보건복지부 공고 제2023 - 396호

2023년 의료질평가 계획

2023년 5월 23일

보건복지부장관

1. 평가 목적

〇 국민에게 수준 높은 의료서비스를 제공할 목적으로 의료의 질을 높이는데 기여한 의료기관을 지원하기 위함

〇 관련 근거

- ｢보건의료기본법｣ 제52조

- ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제8조제2항부터 제5항까지

- ｢의료질평가지원금 산정을 위한 기준｣(보건복지부 고시 제2023-61호, 2023.4.4.)

- ｢건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣(보건복지부 고시 제2022-81호, 2022.3.31.)

2. 평가 기준 및 절차

가. 평가 대상

〇 ｢의료법｣ 제3조제2항제3호바목에 따른 종합병원으로서 2022년 1월 1일부터 12월 31일(1년) 동안 12개월의 진료실적이 있고, 자료제출 기간의 시작일 전일 기준으로 종합병원인 의료기관

- 설립형태 변경 등으로 요양기관 기호 변경 시 변경 전·후 동일성이 인정되는 경우 진료실적 포함

나. 평가영역별 평가지표

〇 ｢의료질평가지원금 산정을 위한 기준｣[별표1]에 따른 평가영역별 평가지표 54개

- 신생아중환자실, 급성기뇌졸중, 마취, 환자경험은 2022년 평가 결과 연속 적용

〇 평가 대상기간

- 진료실적: 2022.1.1. ~ 12.31.(12개월 분)

- 인력 및 시설: 2022년 12월 말

- 다른 평가기관 평가 활용 자료: 해당 평가의 대상기간 적용

* 지표별 평가 대상기간은 [붙임1] 「의료질평가지원금 평가지표 세부기준」의
기준시점에 안내

다. 평가 방법

〇 [붙임1] ｢의료질평가지원금 평가지표 세부기준｣에 따른 6개 영역(환자안전, 의료질, 공공성, 전달체계 및 지원활동, 교육수련, 연구개발)의 54개 평가지표값 산출

- 자료 미신고, 사업(평가) 미참여, 산출 결과 0의 경우 지표값을 산출하지 않음

〇 [붙임2] ｢세부 평가방법｣에 따라 6개 영역의 54개 평가지표별 값을 표준화하여 가중치 적용 후 평가점수 산출

- 평가점수가 높은 의료기관을 우수한 의료기관으로 함

〇 평가점수에 따른 등급화

라. 지표값 통보 및 정정신청

〇 (지표값 통보) 산출된 평가지표값을 기관별 통보(2023년 8월 예정)

〇 (정정신청) 평가지표값 통보받은 날로부터 14일 이내 신청 가능

※ [붙임5-1] 정정신청 기본원칙, [붙임5-2] 정정신청서

마. 결과 통보 및 이의신청

〇 (결과 통보) 기관별 평가결과 통보(2023년 10월 예정)

〇 (이의신청) 평가결과 통보받은 날로부터 14일 이내 신청 가능

※ [붙임6-1] 이의신청 기본원칙, [붙임6-2] 이의신청서

3. 평가 자료

가. 의료기관인증평가, 요양급여 적정성평가, 응급의료기관평가, 전국의료관련감염감시체계, 항생제내성 감시체계, 전자의무기록시스템(EMR, Electronic Medical Record) 인증, 수련환경평가 관련 지표는 해당 평가 및 사업 자료 활용

나. 환자안전관리체계 운영, 결핵 검사 실시율, 간호·간병통합서비스 참여, 연명의료 자기결정 존중비율, 중증외상환자 치료, 전공의 확보율, 전공의 수 대비 적정 지도전문의 확보, 지도전문의 수 대비 적정 진료실적은 의료기관평가인증원, 질병관리청, 국민건강보험공단, 국립연명의료관리기관, 중앙응급의료센터, 대한병원협회에 신고된 자료 활용

- 신고현황이 사실과 다른 경우 2023년 6월 14일까지 수정 신고·처리 완료　단, 중증외상환자 치료는 국가응급진료정보망(NEDIS, National Emergency Department Information System) 입력 지침을 따름

다. 임상시험센터 설치 여부는 식품의약품안전처장의 임상시험 실시기관 지정현황(의약품·의료기기) 공고 활용

라. 전문의, 간호사, 병상 등 인력 및 시설 관련 지표는 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단에 신고된 자료 활용(2023년 6월 14일까지 처리된 현황으로 지표별 기준시점 적용)

- 신고현황이 사실과 다른 경우 2023년 6월 14일까지 수정 신고·처리 완료

마. 의약품 중복처방 예방률, 진료실적 관련 지표는 건강보험심사평가원의 의약품안전사용서비스(DUR, Drug Utilization Review) 및 요양급여비용 심사결정 자료 활용

바. 아래에 해당하는 의료기관의 경우 자료 제출 필요

1) 의료기관에서 제출한 자료 등으로 평가하는 지표의 기준을 충족하는 경우(①~④)

① 감염관리 전담인력을 배치한 의료기관

② 진료협력센터를 설치한 의료기관

③ 전체 상병에 대해 입원 시 상병(POA, Present on admission) 보고체계를  구축‧운영한 의료기관

④ 연구개발 영역(의사당 임상시험심사위원회(IRB, Institutional Review Board) 주관 연구책임자 수, 의사당 지식재산권 수, 연구비 지출 여부) 관련 실적이 있는 의료기관

2) 현황 미신고 또는 일부 신고, 미인증 등으로 실제 현황과 차이가 있는 경우(⑤~⑩)

⑤ 간호관리료 차등제 미신고 또는 일부 신고 의료기관의 경우 실제 현황 자료

⑥ 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제, 간호·간병통합서비스, 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제, 호스피스 수가 가산제, 집중치료실 입원료 신고기관의 경우 입원환자 간호관리료 차등제 기준을 적용한 실제 현황 자료(간호 인력을 입원환자 간호관리료 차등제 산정 기준으로 적용 받고자 하는 의료기관의 경우만 제출)

⑦ 2022년에 환자안전위원회를 구성‧운영·활동한 의료기관 중 환자안전 전담인력을 배치하였으나 미인증 또는 환자안전활동 자료 미제출 기관의 경우 관련 자료

⑧ 2022년에 감염예방·관리료를 산정하였으나 산정 인력만으로 감염관리 전담인력 구성 기준을 미충족하는 기관의 경우 산정 외 인력에 대한 관련 자료

⑨ 2022년에 감염관리위원회를 구성‧운영·활동한 의료기관 중 감염관리 전담인력을 배치하였으나 감염예방·관리료를 미산정하는 경우 관련 자료

⑩ 미인증 의료기관 중 환자안전보고체계를 운영하는 경우 관련 자료

3) 아래의 기준에 해당하는 경우(⑪ ~ ⑭)

⑪ 설립형태 변경 등으로 요양기관 기호가 변경된 경우 진료실적 및 인력(간호사) 연계를 요청하는 의료기관

- 진료실적 연계: 2022년 1월 1일 이후 요양기관 기호 변경 기관

- 인력 연계: 2020년 1월 1일 이후 요양기관 기호 변경 기관

⑫ 동일 법인으로 인근 지역에서 복수 의료기관을 운영, 본원-분원 진료특화 및 진료협력 기관으로 지표값 연계가 필요한 의료기관

⑬ 코로나19 환자 치료로 간호·간병통합서비스 병동 및 인력 운영에 변경이 있는 의료기관

⑭ ‘음압공조 격리병상 설치 인정 기준’ 미충족 의료기관 중 코로나19 환자 치료를 위해 음압공조 격리병상을 변경·운영한 의료기관

- 아    래 -

4. 자료제출

가. 제출자료

〇 [붙임3] ｢2023년 의료질평가 자료제출｣ 서식 작성(웹 또는 서면) 후 아래에 해당하는 증빙자료를 첨부하여 제출

1) 입원환자당 경력 반영 간호사수 자료

∘ 입원환자 간호관리료 차등제 미신고 또는 일부 신고 의료기관

- 간호관리료 차등제 산정 현황 [별첨양식-1]

․ 일반병동 간호사, 의료급여 정신건강의학과 폐쇄병동 간호사 현황

∘ 간호인력을 입원환자 간호관리료 차등제 기준으로 적용을 원하는 의료기관

- 간호관리료 차등제 산정 현황 [별첨양식-1]

․ 의료급여 정신건강의학과 폐쇄병동 간호사, 간호·간병통합서비스 병동 간호사, 중환자실 간호사, 호스피스 병동 간호사, 집중치료실 간호사 현황

2) 감염관리체계 운영 자료

∘ 감염관리 전담인력 구성

① 감염예방·관리료 산정 인력

- 감염관리 인력 배치 현황 [별첨양식-3]

- 교육 이수증(단, 감염관리 관련 전문 학회에서 주관하는 학술대회 또는 워크숍에 참석한 경우 경력 3년 이상 증빙 서류도 함께 제출)

· ’22년 4분기 변경 인력에 대해 ’23년 1사분기 교육 이수까지 인정

② 감염예방·관리료 미산정 인력

- 감염관리 인력 배치 현황 [별첨양식-3]

- 감염관리실 배치 인력의 재직증명서 또는 경력증명서

- 감염관리실 배치 인력의 직무기술서

- 감염관리실 전담 인력 증빙 서류(인사발령 서류, 임명장 등)

- 의료인의 경우 면허증 사본

- 교육 이수증(단, 감염관리 관련 전문 학회에서 주관하는 학술대회 또는 워크숍에 참석한 경우 경력 3년 이상 증빙 서류도 함께 제출)

· ’22년 4분기 변경 인력에 대해 ’23년 1사분기 교육 이수까지 인정

∘ 감염관리위원회 구성·운영·활동

- 2022년 감염관리위원회 연간 운영계획(위원회 구성 포함)

- 2022년 감염관리위원회 활동 증빙서류

· 감염관리 관련 회의를 연 2회 이상 개최하고, 결과보고, 회의록 등 실제 운영을
확인할 수 있는 자료(참석자 명단, 위원장 결재 등 포함)

3) 입원 시 상병(POA) 보고체계 운영 자료

∘ 전체 상병 대상 진단명 및 진단코드를 관리하는 인력 배치

- 전체 상병 대상 진단명 및 진단코드 관리 규정

- 관리 인력의 직무기술서

- 관리 인력의 재직증명서

∘ POA 코드 및 정확성 평가 관리 전산시스템 구축

- 환자별 POA 입력 및 수정, 재원 중 POA 미비관리를 수행한 전산시스템 화면 증빙 자료(제출할 환자 목록은 e-평가시스템에서 확인 가능)

∘ POA 관련 정확성을 높이기 위한 활동 여부

- POA 관련 개선 활동 기록지(교육 및 회의 증빙 자료 등)

4) 의사당 임상시험심사위원회(IRB) 주관 연구책임자 수 자료

- 연구책임자 IRB 승인 현황 [별첨양식-5]

- 식품의약품안전처장 또는 기관 IRB(공용 IRB 포함) 승인서

- 주관 연구책임자 재직증명서

- 주관 연구책임자가 의료기관 소속임을 확인할 수 있는 의료기관 조직도

5) 의사당 지식재산권 수 자료

- 지식재산권 현황 [별첨양식-6]

- 국내 특허 등록증

- 국외 특허 출원증명서

- 의료기관 소속 발명자의 재직증명서

- 발명자가 의료기관 소속임을 확인할 수 있는 의료기관 조직도

6) 연구비 지출 여부 자료

- 연구비 지출 내역 [별첨양식-7]

- 의료기관 재무제표(2022년 회계기준 손익계산서)

7) 환자안전관리체계 운영 자료

∘ 환자안전위원회 구성․운영․활동(미인증 또는 환자안전활동 자료 미제출 의료기관)

- 2022년 환자안전위원회 연간 운영계획(월별계획, 활동소요예산 내역, 내부직원 대상 교육계획, 환자안전지표 선정 및 관리에 대한 사항 등을 포함하여 위원장 결재를 득한 자료)

- 2022년 환자안전위원회 운영실적에 관한 서류(회의록, 결과보고, 성과보고 자료 등)

※ 환자안전위원회 정기회의는 연 2회 이상 개최, 회의에 대한 위원장의 확인 결재 포함, 참석자 명부(서명 포함) 등 실제 회의 개최를 증명할 수 있는 내용 포함

8) 환자안전학습보고체계 운영 여부 자료

∘ 미인증 의료기관 중 적용기준 충족 시 제출

① 의료기관 차원의 환자안전사건 관리절차 자료

- 환자안전사건 정의, 보고절차(보고자, 시기, 방법, 보고 서식), 분석방법, 분석결과에 따라 우선순위를 정하는 절차 및 방법, 우선순위에 따른 개선활동 수행 절차 및 방법, 경영진 보고방법, 직원 공유방법, 환자안전 주의경보 발령 시 관련 직원 공유 방법 모두 포함

② 직원이 환자안전사건 보고절차에 따라 보고한 자료

- 실제 보고한 보고서(보고자, 보고시기, 방법 포함)

③ 환자안전사건을 분석한 자료

- 사건 유형 분석 자료: 2022년 보고된 환자안전 보고건수 통계(적신호사건, 위해사건, 근접오류 건수 포함)

- 직원이 환자안전사건 보고절차에 따라 보고한 자료(②)에 대하여 분석도구를 사용한 분석 및 개선활동 계획 수립 자료. 다만, 적신호사건에 대해서는 근본원인분석 실시(적신호사건이 없는 경우 위해사건에 대한 근본원인 분석 실시)

④ 분석한 사건에 대한 개선활동 수행 근거자료

- 분석된 환자안전사건(③)에 대한 개선활동 수행 근거자료(적신호사건, 위해사건, 근접오류)

⑤ 환자안전사건에 대한 결과를 경영진에게 보고한 자료

- 분석된 환자안전사건(③) 및 개선활동 수행(④)에 대한 결과를 경영진에게 보고한 자료(적신호사건, 위해사건, 근접오류)

⑥ 보고된 환자안전 사건에 대한 결과를 관련 직원과 공유한 자료

- 분석된 환자안전사건(③) 및 개선활동 수행(④)에 대한 결과를 관련 직원과 공유한 자료(적신호사건, 위해사건, 근접오류)

⑦ 국가에서 발령하는 환자안전 주의경보 및 의료기관 차원에서 선정한 환자안전 주의경보를 직원과 공유한 자료

※ ① 제출서류 내, ②~⑦의 내용이 없는 경우 미충족으로 평가

※ ②~⑦ 수행은 ① 제출내용에 근거하여 시행해야 하며, ① 제출서류 내용과 상이한 정도를 평가

※ 위 명시된 내용이 제출 자료에 모두 반영 및 포함되어야 함

9) 진료협력체계 운영 및 회송률 자료

- 진료 의뢰·회송 전담 인력의 직무기술서

- 진료 의뢰·회송 전담 인력의 재직증명서

- 의료인 면허증 사본

- 진료 의뢰·회송 운영체계 및 절차 등에 관한 병원 내부규정 또는 지침

- 진료협력센터 병·의원 현황

10) 본원-분원 진료특화 운영 자료

- 본원-분원 진료특화 지표값 연계 신청서 [별첨양식-8]

- 인근지역 확인자료(이동거리 20㎞ 이내면서 자동차 이동시간 30분 이내, 출처 명시)

- 평가 대상기간 내 본원-분원 간 진료협력을 수행한 내용 관련 증빙자료  (의료기관 간 협약서, 의료기관 내부 결재문서, 진료의뢰서, 진료회신서 등)

11) 의료기관 변경 현황 자료

- 요양기관 기호 변경 전·후 연계 신청서 [별첨양식-9]

- 요양기관 기호 변경 전·후의 의료기관 개설허가증 사본(변경내역 포함)

12) 코로나19 환자 치료기관 현황 자료

- ‘음압공조 격리병상 설치 인정 기준’ 미충족 의료기관 중 코로나19 환자 치료를 위해 음압공조 격리병상을 변경·운영한 경우

: 음압공조 격리병상 변경·운영 현황 [별첨양식-2]과 증빙자료(공문서 등) 제출

- 코로나19 환자 치료를 위해 간호․간병통합서비스 병동을 전환․운영한 경우

: 코로나19 입원환자 현황 [별첨양식-4-1]

- 코로나19 환자 치료를 위해 간호․간병통합서비스 병동의 간호사 인력을 코로나19 병동으로 이동(파견)한 경우

: 이동(파견) 간호사 현황 [별첨양식-4-2]과 증빙자료(인사발령 서류, 근무표 등) 제출

※ 의료질평가 자료제출 시 주의 사항

〇 자료 제출요청에 불응하거나 자료를 허위로 작성 또는 누락한 경우 평가에 불이익 조치를 받을 수 있음

〇 제출기간 내 제출되지 않은 자료는 유효한 제출 자료로 보지 않음

나. 제출기간: 2023.6.7.(수) ∼ 6.28.(수) 18:00까지(3주간)

다. 제출처: 건강보험심사평가원 평가운영실 평가보상부

〇 문의 전화번호: (033) 739-3581 ∼ 3590

라. 제출방법

〇 웹 접수: 건강보험심사평가원 홈페이지를 통한 접수

- 건강보험심사평가원 홈페이지(e-평가시스템 http://aq.hira.or.kr)

- ｢의료질평가 자료제출｣ 입력·등록, 증빙자료 첨부
: 평가조사표 관리 ‣ 의료질평가 ‣ 의료질평가 자료제출

〇 우편접수: 등기우편 제출(접수 마감일 18:00까지 도착분에 한함)

- 주소: (우. 26465) 강원도 원주시 입춘로 130(반곡동 2047-14)
건강보험심사평가원 2사옥 평가운영실 평가보상부

〇 방문접수: 대리인 접수 가능(접수 마감일 18:00까지 도착분에 한함)

마. 기타사항: 접수된 자료는 일체 반환하지 않음

[붙임1]

의료질평가지원금 평가지표 세부기준

I		환자안전 영역

1. 의료기관 인증 (상, 5%)

(1) 적용기준

〇 산출식 =	인증유지일수	× 100
	평가대상일수

〇 인증유지일수: 평가대상일수(365일) 중 ｢의료법｣ 제58조의3제3항에 따른
인증 또는 조건부 인증 후 유지 기간

- 단, 의료기관평가인증원 및 보건복지부 협조 요청에 근거하여 인증 효력 유지 대상에 대해서는 재인증 조사결과가 나오는 시점까지 인증 기간으로 적용

※ ｢의료법｣ 제58조의3제3항에 따른 의료기관 인증평가 결과 활용

(2) 기준시점

〇 평가대상일수: 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2022.1.1.~12.31.)

2. 입원환자당 의사수 (상, 4%)

〇 산출식 =	전문의 수
	일평균 입원환자 수

〇 전문의 수: 의료기관에 상근하는 전문의 수(한방, 치과 포함)

〇 일평균 입원환자 수

- 평가 대상기간에 입원진료가 이루어진 건강보험·의료급여 환자의 재원일수 합의 일평균, 양입법 적용(입·퇴원일 모두 포함)

〇 지표값 표준화 시 최댓값(Xmax)은 0.50* 적용

* 전년도 지표값의 상위 2%를 상한선으로 적용

(’22년 평가는 코로나19로 인한 이상치 발생으로 당해 연도 지표값의 상위 2%(0.50)를 상한선으로 적용)

※ ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제12조에 따른 요양기관 현황 신고 자료(근무형태를 상근으로 신고한 전문의) 및 건강보험심사평가원 요양급여비용 심사결정 자료 활용

(1) 적용기준

☞ 상근 전문의 신고 현황이 사실과 다른 경우 2023년 6월 14일까지 수정 신고·처리 완료

(2) 기준시점

〇 전문의 수: 평가계획 공고일 전년도 12월 말 기준(2022.12.31.)

〇 입원환자 수: 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2022.1.1.~12.31.)

- 입원 자료: 2023년 3월 말까지 청구분(2023년 4월 말까지 심사결정분)

3. 입원환자당 경력 반영 간호사수 (상, 4%)

〇 산출식 =	병동 간호사 수
	병동 일평균 입원환자 수

〇 병동 간호사 수

- 입원환자 간호관리료 차등제 기준 적용 간호사(정신건강의학과 폐쇄병동 포함), 간호·간병통합서비스 병동, 중환자실 간호사, 호스피스 병동 및 집중치료실 간호사

- 병동 간호사 수를 통합하여 2022년 1~4분기 간호사 수의 4개 분기의 평균 적용

- 동일 의료기관에서 3년 이상 근무한 경력 간호사는 1.5배수 적용

〇 병동 일평균 입원환자 수

- 평가 대상기간에 병동에서 입원진료가 이루어진 건강보험·의료급여 환자의 재원일수 합의 일평균, 양입법 적용(입·퇴원일 모두 포함)

- 가-2 입원료(밀봉소선원치료실 입원 제외), 가-3-1 집중치료실 입원료, 가-9 중환자실 입원료, 간호·간병통합서비스 입원관리료, 호스피스 입원일당 정액 등이 청구된 환자

‧ 1인실 병상을 이용한 환자 포함

- 지표값 표준화 시 최댓값(Xmax)은 1.41* 적용

* 전년도 지표값의 상위 2%를 상한선으로 적용

(’22년 평가는 코로나19로 인한 이상치 발생으로 당해 연도 지표값의 상위 2%(1.41)를 상한선으로 적용)

▶ 간호 인력 현황 미신고 및 일부 신고한 기관의 경우 자료제출

▶ 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제(폐쇄병동), 간호·간병통합서비스 병동, 중환자실, 호스피스 병동, 집중치료실 입원료 차등제의 경우 해당 간호 인력 산정 방법의 차이로 인하여, 입원환자 간호관리료 차등제 간호 인력 산정 기준으로 자료제출 시 반영(신고 현황으로 적용 시 자료 제출 불필요)

※ 간호관리료 차등제 신고 자료 및 건강보험심사평가원 요양급여비용 심사결정 자료

(1) 적용기준

☞ 요양기관 간호인력 통보내역이 사실과 다른 경우 2023년 6월 14일까지 수정 신고·처리 완료

(2) 기준시점

〇 간호사 수: 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2022.1.1.~12.31.)

〇 입원환자 수: 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2022.1.1.~12.31.)

- 입원 자료: 2023년 3월 말까지 청구분(2023년 4월 말까지 심사결정분)

4. 중환자실 (상, 4%)

(1) 적용기준

〇 ｢국민건강보험법｣ 제63조 및 ｢요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준｣(보건복지부 고시 제2023-35호)에 따른 요양급여의 적정성평가항목 중 중환자실 평가 결과 적용

(2) 기준시점

〇 3회 이상 연속 적용 제한으로 지표수 및 가중치 유지하며 지표값 ‘0’ 처리

5. 신생아중환자실 (중, 2.7%)

(1) 적용기준

〇 ｢국민건강보험법｣ 제63조 및 ｢요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준｣(보건복지부 고시 제2023-35호)에 따른 요양급여의 적정성평가항목 중 신생아중환자실 평가 결과 적용

(2) 기준시점

〇 2020년 10월~2021년 3월(6개월) 입원진료분

- 매년 평가결과를 산출할 수 없는 경우로 전년도 결과 연속 적용

6. 환자안전관리체계 운영 (중, 2.7%)

〇 산출식 = ① + ② (총 10점)

① 환자안전 전담인력 구성(필수, 5점)

환자안전 전담인력 배치 기준
‧ 100병상* 이상 500병상 미만의 종합병원: 1명 이상 ‧ 500병상 이상의 종합병원: 2명 이상 * ｢국민건강보험법 시행규칙｣[별지 제14호서식] 요양기관 현황신고서에 기재된 허가병상

- ｢환자안전법｣ 제12조 및 ｢환자안전법 시행규칙｣ 제9조에 따른 환자안전 전담인력 배치 기준을 충족한 경우 인정

② 환자안전위원회 구성·운영·활동(5점)

- ｢환자안전법｣ 제11조에 따른 환자안전위원회를 설치 및 구성·운영한 경우 인정

‧ ｢의료법｣ 제58조의3제3항에 따른 인증 또는 조건부 인증을 받은 경우 인정

‧ 입원환자 안전관리료 산정기준(보건복지부 고시 제2021-88호)에 따라 의료기관평가인증원에 환자안전활동 자료를 제출한 경우 인정

▶ 미인증 또는 환자안전활동 자료 미제출 의료기관 중 적용기준을 충족한 경우 자료제출

※ 의료기관평가인증원의 등록 자료 및 ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제12조에 따른 요양기관 현황 신고 자료

※ 지표값(10점)은 해당 지표점수가 아닌 산출을 위한 값으로 최종 지표 가중치(2.7%)로 환산

(1) 적용기준

☞ 환자안전 전담인력 등록 현황이 사실과 다른 경우 2023년 6월 14일까지 의료기관평가인증원(환자안전 보고학습시스템 포털)을 통해 수정 신고·처리 완료

(2) 기준시점

〇 전담인력: 평가계획 공고일 전년도 12월 말 기준(2022.12.31.)

〇 환자안전위원회: 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2022.1.1.~12.31.)

7. 수술의 예방적 항생제 사용 (중, 2.7%)

(1) 적용기준

〇 ｢국민건강보험법｣ 제63조 및 ｢요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준｣(보건복지부 고시 제2023-35호)에 따른 요양급여의 적정성평가항목 중 수술의 예방적 항생제 사용 평가 결과 적용

(2) 기준시점

〇 2020년 10월~12월(3개월) 입원진료분

8. 항생제 처방률 (중, 2.7%)

(1) 적용기준

〇 ｢국민건강보험법｣ 제63조 및 ｢요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준｣(보건복지부 고시 제2023-35호)에 따른 요양급여의 적정성평가항목 중 급성상기도감염 항생제(항생제처방률) 평가 결과 적용

(2) 기준시점

〇 2022년 1월~12월(12개월) 외래심사분

9. 음압공조 격리병상 설치 여부 (중, 2.7%)

(1) 적용기준

〇 ｢의료법 시행규칙｣ 제34조 [별표4]에 따른 음압공조 격리병상 설치 기준 준수 시 인정

〇 음압공조 격리병상 설치 인정 기준

- 300병상 미만의 종합병원: 1개 이상

‧ 중환자실 및 응급실에 설치한 음압격리병상, 음압공조 1인 및 다인실

- 300병상 이상의 종합병원: 300병상 기준 100병상 초과 시 마다 1개 추가

‧ 중환자실에 설치한 음압격리병상, 음압공조 1인실

※ ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제12조에 따른 요양기관 현황 신고 자료

※ ‘음압공조 격리병상 설치 인정 기준’ 미충족 기관 중 코로나19 환자 치료를 위해 음압공조 격리병상을 변경·운영한 경우 현황 및 증빙자료(공문서 등) 제출

☞ 음압공조 격리병상 신고 현황이 사실과 다른 경우 2023년 6월 14일까지 수정 신고·처리 완료

(2) 기준시점

〇 평가계획 공고일 전년도 12월 말 기준(2022.12.31.)

10. 감염관리체계 운영 (중, 2.7%)

(1) 적용기준

〇 산출식 = ① + ② (총 10점)

① 감염관리 전담인력 구성(필수, 5점)

- 감염관리실에 감염관리 업무를 수행하는 인력을 배치하여 ㉮~㉰의 기준을 모두 충족한 경우 인정

㉮ ｢의료법 시행규칙｣ 제46조제1항 [별표8의2] 제1호 인력기준에 따른 의사, 간호사, 해당의료기관의 장이 인정하는 사람을 제2호 배치기준에 따라 감염관리실에 배치

㉯ ｢의료법 시행규칙｣ [별표8의3]에서 정한 교육기준에 따른 교육 이수*

* 비대면(온라인) 교육 인정

* ’22년 4분기 변경 인력에 대해 ’23년 1사분기 교육 이수까지 인정

㉰ 감염관리실 근무 인력은 ｢의료법 시행규칙｣ 제43조제3항에 따른 다음의 업무를 수행하여야 하며, 감염관리실에 두는 인력 중 1명 이상은 감염관리실에서 전담 근무하여야 함

‧ 병원감염의 발생 감시

‧ 병원감염관리 실적의 분석 및 평가

‧ 직원의 감염관리교육 및 감염과 관련된 직원의 건강관리에 관한 사항

‧ 그 밖에 감염 관리에 필요한 사항

② 감염관리위원회 구성․운영․활동(5점)

- ｢의료법｣ 제47조제1항에 따른 감염관리위원회를 설치 및 구성·운영한 경우 인정

‧ 2022년에 감염예방․관리료 수가 산정(가-25 감염예방․관리료 산정기준, 보건복지부 고시 제2022-285호)이 확인된 경우 별도 자료 제출 없이 인정

▶ 감염예방‧관리료 산정 확인: 보건의료자원통합신고포털 > 현황신고‧변경 > 차등제 적용  결과 조회

※ ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제12조에 따른 요양기관 현황 신고 자료

※ 지표값(10점)은 해당 지표점수가 아닌 산출을 위한 값으로 최종 지표 가중치(2.7%)로 환산

(2) 기준시점

〇 전담인력: 평가계획 공고일 전년도 12월 말 기준(2022.12.31.)

〇 감염관리위원회: 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2022.1.1.~12.31.)

11. 주사제 처방률 (하, 1%)

(1) 적용기준

〇 ｢국민건강보험법｣ 제63조 및 ｢요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준｣(보건복지부 고시 제2023-35호)에 따른 요양급여의 적정성평가항목 중 주사제(주사제처방률) 평가 결과 적용

(2) 기준시점

〇 2022년 1월~12월(12개월) 외래심사분

12. 환자안전학습보고체계 운영 여부 (하, 1%)

(1) 적용기준

〇 ｢의료법｣ 제58조의3제1항에 따른 의료기관 인증기준 중 3주기 또는 4주기 조사기준 [7.3] 조사결과 인증 등급 판정 기준을 충족한 경우 인정

〇 인증 등급 판정 기준(①, ② 모두 충족)

① 조사항목 결과 1~6번(3주기, 필수), 1~5번(4주기, 필수) 중 ‘하’ 없어야 함

② 조사항목 결과 1~7번의 평균점수가 5점 이상이어야 함

〇 조사기준

[3주기] 조사기준 7.3		조사결과
1	[필수] 의료기관 차원의 환자안전사건 관리절차가 있다.	□ 상	□ 중	□ 하
2	[필수] 직원은 환자안전사건에 대한 정의와 보고절차를 알고 있다.	□ 상	□ 중	□ 하
3	[필수] 보고된 환자안전사건을 분석한다.	□ 상	□ 중	□ 하
4	[필수] 분석결과에 따라 개선활동을 수행한다.	□ 상	□ 중	□ 하
5	[필수] 환자안전사건에 대한 결과를 경영진에게 보고한다.	□ 상	□ 중	□ 하
6	[필수] 환자안전사건에 대한 결과를 관련 직원과 공유한다.	□ 상	□ 중	□ 하
7	[정규] 환자안전 주의경보 발령 시 관련 직원과 공유한다.	□ 상	□ 중	□ 하

[4주기] 조사기준 7.3		조사결과
1	[필수] 의료기관 차원의 환자안전사건 관리절차가 있다.	□ 상	□ 중	□ 하
2	[필수] 직원은 환자안전사건에 대한 정의를 알고 발생 시 보고한다.	□ 상	□ 중	□ 하
3	[필수] 보고된 환자안전사건을 분석한다.	□ 상	□ 중	□ 하
4	[필수] 분석결과에 따라 개선활동을 수행한다.	□ 상	□ 중	□ 하
5	[필수] 환자안전사건에 대한 결과를 경영진에게 보고하고 관련 직원과 공유한다.	□ 상	□ 중	□ 하
6	[정규] 적신호사건 발생 시 환자와 보호자에게 관련 정보를 제공한다.	□ 상	□ 중	□ 하
7	[정규] 환자안전 주의경보 발령 시 관련 직원과 공유한다.	□ 상	□ 중	□ 하

〇 조사항목 충족기준

조사항목 충족률	90% 이상	60% 이상 ~ 90% 미만	60% 미만
조사결과	상	중	하
점수	10점	5점	0점

▶ 단, 2주기 인증기관이나 코로나19 대응에 따른 인증의료기관으로 인증조사가 유예되어 기준시점 동안 인증 효력이 유지되는 기관의 경우 인정

▶ 인증 또는 조건부 인증기관이 아닌 의료기관 중 적용기준을 충족한 경우 자료제출

※ ｢의료법｣ 제58조의3제2항에 따른 의료기관인증평가 결과 활용

(2) 기준시점

〇 평가계획 공고일 전년도 12월 말 기준(2022.12.31.)

13. 결핵 검사 실시율 (하, 1%)

(1) 적용기준

〇 산출식 = ① + ② (총 10점)

① 결핵 초기검사 실시율(5점) =	필수검사를 실시한 환자 수	× 100
	호흡기결핵으로 신고된 환자 수

- 필수검사를 실시한 환자

‧ 평가대상 기간에 신고․보고를 한 호흡기결핵 환자 중 필수검사(흉부 X선 검사, 도말검사, 배양검사, 핵산증폭검사)를 완료한 환자

- 호흡기결핵으로 신고된 환자

‧ 평가대상 기간에 신고․보고를 한 결핵환자 중 결핵질병코드 소분류 A15, A16, A19로 신고된 환자

‧ 내원 전(신고․보고일 기준 180일 전) 다른 의료기관에서 결핵 필수검사를 완료한 경우 제외

② 약제감수성검사 실시율(5점) =	약제감수성검사를 실시한 환자 수	× 100
	배양 양성이 확인된 호흡기결핵 신환자 수

- 약제감수성검사를 실시한 환자 수

‧ 평가대상 기간에 신고․보고를 한 배양 양성이 확인된 호흡기결핵 신환자 중에서 통상감수성검사와 신속감수성검사를 모두 실시한 환자

- 배양 양성이 확인된 호흡기결핵 신환자

‧ 평가대상 기간에 결핵질병코드 소분류 A15, A16, A19로 신고 된 신환자 중 배양검사 상 양성이 확인된 자

‧ 내원 전(신고․보고일 기준 90일 전) 다른 의료기관에서 약제감수성검사를 완료한 경우, 신고․보고일로부터 60일 이내 사망 또는 다른 의료기관으로 전원 간 환자의 경우 제외

〇 실시율에 따라 5개 구간으로 적용

점수	결핵 초기검사 실시율	약제감수성검사 실시율
5	90.0% 이상	80.0% 이상
4	80.0% 이상 ~ 90.0% 미만	70.0% 이상 ~ 80.0% 미만
3	70.0% 이상 ~ 80.0% 미만	60.0% 이상 ~ 70.0% 미만
2	60.0% 이상 ~ 70.0% 미만	50.0% 이상 ~ 60.0% 미만
1	60.0% 미만	50.0% 미만

※ ｢결핵예방법｣ 및 같은 법 시행규칙에 따라 질병관리청에 신고된 ‘결핵환자등 신고·보고서’ 및 ‘결핵환자등 사례조사서’ 자료

※ 지표값(10점)은 해당 지표점수가 아닌 산출을 위한 값으로 최종 지표 가중치(1%)로 환산

☞ 질병관리청에 결핵환자등 신고·보고 후 시행된 필수검사 및 약제감수성검사 결과가 신고 내역에 반영되지 않은 경우 2023년 6월 14일까지 질병관리청에 수정 신고·처리 완료

(2) 기준시점

〇 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2022.1.1.~12.31.)

14. 의약품 중복처방 예방률 (개선, 하, 1%)

(1) 적용기준

〇 산출식 = ① + ② (총 3점)

※ DUR 점검률*이 100%인 경우에 한해 의약품 중복처방 예방률을 산출

①	향정신성 의약품 중복처방 예방률	=	향정 처방변경 건수 + 향정 사유기재 건수	×	60
			향정 중복사례 건수

②	향정신성 외 의약품 중복처방 예방률	=	향정 외 처방변경 건수 + 향정 외 사유기재 건수	×	40
			향정 외 중복사례 건수

* DUR 점검률	=	DUR 점검 건수	×	100
		원내·원외 처방명세서 건수

〇 향정신성 의약품(향정)

- ｢마약류 관리에 관한 법률｣ 제2조제3호 및 ｢마약류 관리에 관한 법률 시행령｣[별표3]~[별표7]에 따른 의약품

〇 향정신성 외 의약품(향정 외)

- ｢마약류 관리에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 마약류(마약, 향정신성의약품, 대마)를 제외한 의약품

〇 처방변경 건수

- 타 기관, 타 의사간 동일성분 중복 의약품으로 정보제공(DUR 점검 팝업)된 외래 처방 중 처방 변경을 완료한 건수

〇 사유기재 건수

- 처방변경 없이 적절한 처방․조제 사유를 기재한 외래 처방 건수

(부적절 사유기재 건 제외)

〇 중복사례 건수

- 타 기관, 타 의사간 동일성분 중복 의약품으로 정보제공(DUR 점검 팝업)된 외래 처방 건수

- 향정신성 외 의약품 중복사례 건수 중 1~2일 중복인 경우 제외

〇 DUR 점검률 및 의약품 중복처방 예방률에 따라 3개 구간으로 적용

점수	점검률 및 예방률
3	점검률 100% 이면서 예방률 90% 이상
2	점검률 100% 이면서 예방률 80% 이상 ~ 90% 미만
1	점검률 100% 이면서 예방률 80% 미만
* DUR 점검률 100% 미만 기관에 대해서는 별도점수(0.5점) 부여

※ 건강보험심사평가원 의약품안전사용서비스(DUR, Drug Utilization Review) 자료

※ 지표값(3점)은 해당 지표점수가 아닌 산출을 위한 값으로 최종 지표 가중치(1%)로 환산

(2) 기준시점

〇 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2022.1.1.~12.31.)

Ⅱ		의료질 영역

1. 폐렴 (중, 2.4%)

(1) 적용기준

〇 ｢국민건강보험법｣ 제63조 및 ｢요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준｣(보건복지부 고시 제2023-35호)에 따른 요양급여의 적정성평가항목 중 폐렴 평가 결과 적용

(2) 기준시점

〇 2021년 10월~2022년 3월(6개월) 입원진료분

2. 관상동맥우회술 (중, 2.4%)

(1) 적용기준

〇 ｢국민건강보험법｣ 제63조 및 ｢요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준｣(보건복지부 고시 제2023-35호)에 따른 요양급여의 적정성평가항목 중 관상동맥우회술 평가 결과 적용

(2) 기준시점

〇 2020년 10월~2021년 9월(12개월) 입원진료분

3. 급성기뇌졸중 (중, 2.4%)

(1) 적용기준

〇 ｢국민건강보험법｣ 제63조 및 ｢요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준｣(보건복지부 고시 제2023-35호)에 따른 요양급여의 적정성평가항목 중 급성기뇌졸중 평가 결과 적용

(2) 기준시점

〇 2020년 10월~2021년 3월(6개월) 입원진료분

- 매년 평가결과를 산출할 수 없는 경우로 전년도 결과 연속 적용

4. 혈액투석 (중, 2.4%)

(1) 적용기준

〇 ｢국민건강보험법｣ 제63조 및 ｢요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준｣(보건복지부 고시 제2023-35호)에 따른 요양급여의 적정성평가항목 중 혈액투석 평가 결과 적용

(2) 기준시점

〇 2020년 10월~2021년 3월(6개월) 외래진료분

5. 만성폐쇄성폐질환 (중, 2.4%)

(1) 적용기준

〇 ｢국민건강보험법｣ 제63조 및 ｢요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준｣(보건복지부 고시 제2023-35호)에 따른 요양급여의 적정성평가항목 중 만성폐쇄성폐질환 평가 결과 적용

(2) 기준시점

〇 2021년 5월~2022년 4월(12개월) 외래진료분

6. 천식 (중, 2.4%)

(1) 적용기준

〇 ｢국민건강보험법｣ 제63조 및 ｢요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준｣(보건복지부 고시 제2023-35호)에 따른 요양급여의 적정성평가항목 중 천식 평가 결과 활용

〇 천식 평가지표(7개) 종합점수 구간에 따라 5등급화 적용

- 종합점수 =	각 지표별 값의 합
	산출된 지표 총 개수

* 낮을수록 좋은 지표값은 높을수록 좋은 지표값으로 변환하여 적용(100-기관점수)

- 5등급화 적용

등급	종합점수 구간
1	85점 이상
2	75점 이상 ~ 85점 미만
3	65점 이상 ~ 75점 미만
4	55점 이상 ~ 65점 미만
5	55점 미만

(2) 기준시점

〇 2021년 7월~2022년 6월(12개월) 외래진료분

7. 마취 (중, 2.4%)

(1) 적용기준

〇 ｢국민건강보험법｣ 제63조 및 ｢요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준｣(보건복지부 고시 제2023-35호)에 따른 요양급여의 적정성평가항목 중 마취 평가 결과 적용

(2) 기준시점

〇 2021년 1월~3월(3개월) 입원진료분

- 매년 평가결과를 산출할 수 없는 경우로 전년도 결과 연속 적용

8. 연명의료 자기결정 존중비율 (하, 1%)

(1) 적용기준

〇 산출식 = ① + ② (총 6점)

① 의료기관윤리위원회 설치(필수, 3점)

- ｢호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률｣ 제14조에 따른 의료기관윤리위원회를 설치·등록한 경우 인정

②	연명의료에 관한 자기결정 존중비율	(3점)	=	연명의료계획서 또는 사전연명의료의향서 이행 건수	× 100
				총 연명의료결정 이행 건수

〇 연명의료에 관한 자기결정 존중비율

- 연명의료계획서 또는 사전연명의료의향서 이행 건수

‧ 연명의료중단등결정 이행서[별지 제13호서식]의 환자의 의사 확인방법 중 별지 제1호 서식의 연명의료계획서 또는 별지 제10호 서식의 연명의료중단등결정에 대한 환자의사 확인서(사전연명의료의향서)에 표시(√)된 건수

- 총 연명의료결정 이행 건수

‧ 의료기관이 연명의료중단등결정 이행서[별지 제13호 서식]를 작성하여

국립연명의료관리기관에 통보한 건수

- 연명의료계획서 작성 기관과 이행 기관이 다른 경우 각각 이행 건수에 포함

- 제외 조건: 미성년자(만 19세 미만) 결정 건, 연명의료계획서 철회 건

- 자기결정 존중비율에 따라 3개 구간으로 적용

점수	자기결정 존중비율
3	40.0% 이상
2	20.0% 이상 ~ 40.0% 미만
1	0% 초과 ~ 20.0% 미만
* 총 연명의료결정 이행 건수가 1~5건인 기관에 대해서는 별도점수(0.5점) 부여

※ 국립연명의료관리기관 자료 활용

※ 지표값(6점)은 해당 지표점수가 아닌 산출을 위한 값으로 최종 지표 가중치(1%)로 환산

(2) 기준시점

〇 의료기관윤리위원회 설치: 평가계획 공고일 전년도 12월 말 기준(2022.12.31.)

〇 이행 건수: 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안 통보한 건수(2022.1.1.~12.31.)

9. 환자경험 (시범지표)

(1) 적용기준

〇 ｢국민건강보험법｣ 제63조 및 ｢요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준｣(보건복지부 고시 제2023-35호)에 따른 요양급여의 적정성 평가항목 중 환자경험 평가 결과 활용

〇 환자경험 평가영역(6개) 종합점수 구간에 따라 5등급화 적용

- 종합점수 =	각 평가영역별 점수의 합
	평가영역 총 개수

- 5등급화 적용

등급	종합점수 구간
1	85점 이상
2	80점 이상 ~ 85점 미만
3	75점 이상 ~ 80점 미만
4	70점 이상 ~ 75점 미만
5	70점 미만

(2) 기준시점

〇 2021년 5월~10월 청구접수분(입원)

- 매년 평가결과를 산출할 수 없는 경우로 전년도 결과 연속 적용

,.

Ⅲ		공공성 영역

1. 분만실 운영 (개선, 상, 4%)

(1) 적용기준

〇 산출식 = ① + ② (총 4점)

① 분만실 운영(2점)

- 분만실 병상이 설치된 경우 인정

※ ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제12조에 따른 요양기관 현황 신고 자료 활용

② 분만 환자 수(2점)

- 평가 대상기간에 입원진료가 이루어진 건강보험·의료급여 환자 중 분만 환자

- 분만 환자 수에 따라 2개 구간으로 적용

점수	환자 수
2	20명 이상
1	1명 이상 ~ 20명 미만

※ 건강보험심사평가원 요양급여비용 심사결정 자료 활용

☞ 분만실 신고 현황이 사실과 다른 경우 2023년 6월 14일까지 수정 신고·처리 완료

(2) 기준시점

〇 분만실 병상: 평가계획 공고일 전년도 12월 말 기준(2022.12.31.)

〇 분만 환자 수: 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2022.1.1.~12.31.)

- 입원 자료: 2023년 3월 말까지 청구분(2023년 4월 말까지 심사결정분)

2. 응급의료의 적정성 (상, 4%)

(1) 적용기준

〇 ｢응급의료에 관한 법률｣ 제17조 및 제25조에 의한 응급의료기관 평가 결과 적용

〇 산출식 = ① + ② + ③ + ④ (총 6.6점)

연번	응급의료기관 평가 영역	세부지표명	점수
①	효과성	전담전문의	1.2
②	효과성	전담간호사	1.2
③	기능성	중증상병해당환자 분담률과 구성비	2.1
④	기능성	최종치료 제공률	2.1

〇 응급의료기관 평가 결과에 따른 세부지표별 등급화 적용

- 전담전문의, 전담간호사: 5등급화

- 중증상병해당환자 분담률과 구성비, 최종치료 제공률: 4등급화

※ 지표값(6.6점)은 해당 지표점수가 아닌 산출을 위한 값으로 최종 지표 가중치(4%)로 환산

(2) 기준시점

〇 2022년 응급의료기관평가(2021.7.1.~2022.6.30.)

3. 중환자실 운영 비율 (중, 2%)

(1) 적용기준

〇 산출식 =	중환자실 병상 수	× 100
	일반 및 정신과 입원실 병상 수

〇 중환자실 병상

- ｢국민건강보험법 시행규칙｣[별지 제14호 서식] 요양기관 현황신고서의 시설현황 중 중환자실(성인, 소아, 신생아) 병상

〇 일반 및 정신과 입원실 병상

- ｢국민건강보험법 시행규칙｣[별지 제14호 서식] 요양기관 현황신고서의 시설현황 중 일반입원실과 정신과 입원실 병상

※ ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제12조에 따른 요양기관 현황 신고 자료 활용

☞ 성인, 소아, 신생아 중환자실 신고 현황이 사실과 다른 경우 2023년 6월 14일까지 수정 신고·처리 완료

(2) 기준시점

〇 평가계획 공고일 전년도 12월 말 기준(2022.12.31.)

4. 중증도 보정 평균재원일수 (중, 2%)

〇 산출식 =	실제 재원일수	× 평균 재원일수
	기대 재원일수

〇 실제 재원일수

- ∑(해당 기관의 진료과목별 질병군별 건당 재원일수 × 해당 기관의 진료과목별 질병군별 입원 건수)

〇 기대 재원일수

- ∑(전체 기관의 진료과목별 질병군별 건당 재원일수 × 해당 기관의 진료과목별 질병군별 입원 건수)

〇 평균 재원일수

- 전체 기관의 재원일수 / 전체 기관의 진료과목별 질병군별 입원 건수

〇 진료과목: 청구명세서 진료과목별 코드

〇 질병군: KDRG 4.4버전의 RDRG(6자리)

〇 적용 대상: 평가 대상기간에 입·퇴원이 이루어진 건강보험·의료급여 환자

〇 제외 조건: 재원일수 1일, 한방입원, 정상 신생아, Pre-MDC, MDC 19, MDC 20, Error DRG, 전체 기관의 진료과목별 질병군별 청구 20건 이하 진료과목별 질병군

〇 전체 평가 대상기관의 중증도 보정 평균재원일수 정규분포 비율에 따라   4개 구간으로 적용

점수	비율
4	30.0% 이하
3	30.0% 초과 ~ 50.0% 이하
2	50.0% 초과 ~ 70.0% 미만
1	70.0% 이상

※ 건강보험심사평가원 요양급여비용 심사결정 자료 활용

※ 지표값(4점)은 해당 지표점수가 아닌 산출을 위한 값으로 최종 지표 가중치(2%)로 환산

(1) 적용기준

(2) 기준시점

〇 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2022.1.1.~12.31.)

- 입원 자료: 2023년 3월 말까지 청구분(2023년 4월 말까지 심사결정분)

5. 간호・간병통합서비스 참여 (중, 2%)

(1) 적용기준

〇 산출식 = ① + ② (총 5점)

① 지정 비율(3점) (㉮, ㉯ 중 높은 점수)

② 운영 비율(2점) (㉮, ㉯ 중 높은 점수)

㉮

지정 병상	× 100
최대 참여가능 병상

50% 이상: 1점

75% 이상: 2점

100% 이상: 3점

+

㉮

운영 병상	× 100
최대 참여가능 병상

50% 이상: 1점

75% 이상: 2점

㉯

지정 병상	× 100
총 허가 병상

30% 이상: 1점

40% 이상: 2점

50% 이상: 3점

㉯

운영 병상	× 100
총 허가 병상

30% 이상: 1점

40% 이상: 2점

※ 평가 대상기간(2022.1.~12.) 동안 코로나19 환자 치료를 위해 간호·간병통합서비스 병동을 전환·운영 또는 간호·간병통합서비스 병동 간호사 인력을 코로나19 환자 치료 인력으로 활용하여 병동 운영에 영향을 미친 의료기관은 ②운영비율 만점(2점) 적용 (단, 증빙자료 제출 필요)

〇 지정 병상

- ｢의료법｣ 제4조의2에 따른 간호·간병통합서비스 제공기관(병동)으로 평가·심의위원회에서 심의·지정한 병동의 병상 수

〇 운영 병상: 간호·간병통합서비스 운영 개시 병동의 병상 수

〇 최대 참여가능 (일반 및 정신과(개방) 입원실) 병상: 160병상

〇 총 허가(일반 및 정신과(개방) 입원실) 병상

- ｢국민건강보험법 시행규칙｣[별지 제14호서식] 요양기관 현황신고서의 시설현황 중 일반입원실과 정신과(개방) 입원실 병상 수

※ 국민건강보험공단 자료 활용

※ 지표값(5점)은 해당 지표점수가 아닌 산출을 위한 값으로 최종 지표 가중치(2%)로 환산

(2) 기준시점

〇 평가계획 공고일 전년도 12월 말 기준(2022.12.31.)

6. 소아중증질환 환자수 (중, 2%)

(1) 적용기준

〇 8세 미만 입원환자 중 전문진료질병군 입원환자 수

〇 전문진료질병군 입원환자

- 평가 대상기간에 입원진료가 이루어진 건강보험·의료급여 환자 중 전문진료질병군 입원환자

- ｢상급종합병원의 지정 및 평가규정｣[별표1] 입원환자의 질병군별 질병의 종류 중 전문진료질병군(보건복지부 고시 제2021-198호)(KDRG 4.4버전) 및 제3조제3항에 따른 질병군 분류 공고(제2021-788호) 적용

※ 건강보험심사평가원 요양급여비용 심사결정 자료 활용

(2) 기준시점

〇 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2022.1.1.~12.31.)

- 입원 자료: 2023년 3월 말까지 청구분(2023년 4월 말까지 심사결정분)

7. 희귀난치질환 구성비 (중, 2%)

(1) 적용기준

〇 산출식 =	건강보험 희귀난치성질환자 입원환자 수	× 100
	건강보험 입원환자 수

〇 건강보험 희귀난치성질환자 입원환자

- 평가 대상기간에 입원진료가 이루어진 건강보험 환자 중 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣[별표4] 희귀질환자 산정특례 대상, [별표4의2] 중증난치질환자 산정특례 대상에 해당하는 입원환자

〇 건강보험 입원환자

- 평가 대상기간에 입원진료가 이루어진 건강보험 환자

※ 건강보험심사평가원 요양급여비용 심사결정 자료 활용

(2) 기준시점

〇 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2022.1.1.~12.31.)

- 입원 자료: 2023년 3월 말까지 청구분(2023년 4월 말까지 심사결정분)

8. 의료급여 환자 비율 (중, 2%)

(1) 적용기준

〇 산출식 =	의료급여 환자 수	× 100
	전체 환자 수

〇 의료급여 환자

- 평가 대상기간에 입원진료가 이루어진 의료급여 환자(실인원)와 외래진료가 이루어진 의료급여 환자(실인원)의 합

〇 전체 환자

- 평가 대상기간에 입원진료가 이루어진 건강보험·의료급여 환자(실인원)와 외래진료가 이루어진 건강보험·의료급여 환자(실인원)의 합

〇 외래환자 수: 1명을 1/3명으로 환산하여 산출

〇 의료급여 환자 비율에 따라 3개 구간으로 적용

점수	비율
3	5.0% 이상
2	3.0% 이상 ~ 5.0% 미만
1	3.0% 미만

※ 건강보험심사평가원 요양급여비용 심사결정 자료 활용

※ 지표값(3점)은 해당 지표점수가 아닌 산출을 위한 값으로 최종 지표 가중치(2%)로 환산

(2) 기준시점

〇 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2022.1.1.~12.31.)

- 입원 자료: 2023년 3월 말까지 청구분(2023년 4월 말까지 심사결정분)

- 외래 자료: 2023년 4월 말까지 심사결정분

9. 중증외상환자 치료 (시범지표)

〇 응급의료기관 종별에 따른 평가기준

구분

A군

B군

대상종별

권역외상센터, 권역응급의료센터,

상급종합병원

지역응급의료센터, 지역응급의료기관

대상 환자

중증외상환자: ICISS 0.765 미만

경증외상환자: ICISS 0.765 이상

산출식

최종수용 환자 수	× 100
의료기관에 내원한 중증외상환자 수

최종수용 환자 수	× 100
의료기관에 내원한 경증외상환자 수

〇 수용환자 비율에 따라 3개 구간으로 적용

구분	A군		B군
	최종수용 환자 수	최종수용 비율	최종수용 환자 수	최종수용 비율
상	400명 이상	90.0% 이상	3,000명 이상	95.0% 이상
중		80% 이상 ~ 90% 미만		90% 이상 ~ 95% 미만
하		80.0% 미만		90.0% 미만

〇 최종수용 환자

- 진료 후 귀가, 입원 등 적정 치료된 중증(경증)외상환자

※ 국가응급진료정보망(NEDIS)의 응급진료정보 활용

(1) 적용기준

(2) 기준시점

〇 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2022.1.1.~12.31.)

10. 정신의료 (신규, 시범지표)

(1) 적용기준

〇 산출식 = ① + ② + ③ + ④ (총 10점)

① 정신건강 입원영역(3점): 정신건강 입원영역 적정성평가 결과 적용

② 의료급여 정신과(1점): 의료급여 정신과 적정성평가 결과 적용

③ 폐쇄병상 수(3점): 정신과입원실 중 폐쇄병상 수에 따라 2개 구간으로 적용

점수*	폐쇄병상 수
2	20개 이상
1	0개 초과 ~ 20개 미만
* 3점으로 환산 적용

④	중증 정신질환자 입원비율(3점)	=	정신질환군 입원환자 중 전문진료질병군 입원환자 수	× 100
			정신질환군 입원환자 수

〇 정신질환군 입원환자

- 평가 대상기간에 입원진료가 이루어진 건강보험·의료급여 환자 중「상급종합병원의 지정 및 평가규정」[별표1] 입원환자의 질병군별 질병의 종류 MDC 19, 20에 해당하는 환자

〇 전문진료질병군 입원환자

- 평가 대상기간에 입원진료가 이루어진 건강보험·의료급여 환자 중 전문진료질병군 입원환자

- ｢상급종합병원의 지정 및 평가규정｣[별표1] 입원환자의 질병군별 질병의 종류 중 전문진료질병군(보건복지부 고시 제2021-198호)(KDRG 4.4버전) 및 제3조제3항에 따른 질병군 분류 공고(제2021-788호) 적용

〇 중증 정신질환자 입원비율에 따라 4개 구간으로 적용

점수*	비율
4	60% 이상
3	50% 이상 ~ 60% 미만
2	10% 이상 ~ 50% 미만
1	0% 초과 ~ 10% 미만
* 3점으로 환산 적용 ** 정신질환군 입원환자 수가 1~10명인 경우 별도점수(0.5점) 부여

※ 건강보험심사평가원 요양급여비용 심사결정 자료 및 ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제12조에 따른 요양기관 현황 신고 자료 활용

☞ 폐쇄병동 신고 현황이 사실과 다른 경우 2023년 6월 14일까지 수정 신고·처리 완료

(2) 기준시점

〇 정신건강 입원영역: 2021년 10월~2022년 3월(6개월) 입원진료분

〇 의료급여 정신과: 2021년 1월~2021년 6월(6개월) 입원진료분

〇 폐쇄병상 수: 평가계획 공고일 전년도 12월 말 기준(2022.12.31.)

〇 중증 정신질환자 입원비율: 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2022.1.1.~12.31.)

- 입원 자료: 2023년 3월 말까지 청구분(2023년 4월 말까지 심사결정분)

Ⅳ		전달체계 및 지원활동 영역

1. 입원 전문진료질병군 비율 (상, 2%)

(1) 적용기준

〇 산출식 =	전문진료질병군 입원환자 수	× 100
	입원환자 수

〇 전문진료질병군 입원환자

- 평가 대상기간에 입원진료가 이루어진 건강보험·의료급여 환자 중 전문진료질병군 입원환자

- ｢상급종합병원의 지정 및 평가규정｣[별표1] 입원환자의 질병군별 질병의 종류 중 전문진료질병군(보건복지부 고시 제2021-198호)(KDRG 4.4버전) 및 제3조제3항에 따른 질병군 분류 공고(제2021-788호) 적용

〇 입원환자

- 평가 대상기간에 입원진료가 이루어진 건강보험·의료급여 환자

※ 건강보험심사평가원 요양급여비용 심사결정 자료 활용

(2) 기준시점

〇 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2022.1.1.~12.31.)

- 입원 자료: 2023년 3월 말까지 청구분(2023년 4월 말까지 심사결정분)

2. 외래 경증질환 비율 (개선, 상, 2%)

(1) 적용기준

〇 산출식 =	외래 재진 경증질환 환자 수	× 100
	외래 재진환자 수

〇 외래 재진 경증질환 환자

- 평가 대상기간에 외래진료가 이루어진 건강보험·의료급여 재진 환자 중 경증질환 환자

- ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣[별표6] 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상의 상병 적용

〇 외래 재진환자

- 평가 대상기간에 외래진료가 이루어진 건강보험·의료급여 재진환자(재진진찰료 횟수의 합)

- 같은 날 2개 이상의 진료과에서 각각 진찰을 받은 경우에는 환자 수를 각각 산정

※ 건강보험심사평가원 요양급여비용 심사결정 자료 활용

(2) 기준시점

〇 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2022.1.1.~12.31.)

- 외래 자료: 2023년 4월 말까지 심사결정분

3. 진료협력체계 운영 및 회송률 (상, 2%)

〇 산출식 = ① + ② (총 6점)

① 진료협력센터 설치 여부(㉮~㉰ 충족 시 1.5점, ㉮~㉱ 충족 시 3점)

㉮ 의료기관 소속이면서 진료 의뢰·회송 업무만을 전담하는 인력 배치

단, 타 업무 병행은 인정하지 아니함

㉯ 진료 의뢰·회송 운영체계 및 절차 등에 관한 병원 내부규정 또는 지침 마련

㉰ 진료협력 병·의원 현황(리스트)

㉱ 의료기관 소속이면서 진료 의뢰·회송 업무만을 전담하는 인력 중 ｢의료법｣ 제2조에 따른 의료인이 포함된 경우(단, 타 업무 병행은 인정하지 아니함)

▶ 진료협력센터가 설치되어 있는 경우 자료 제출

② 병상 당 회송 비율(3점) =	회송료 청구 건수
	병상 수

- 청구 건수: 평가 대상기간에 입원·외래 진료가 이루어진 건강보험 환자 중 회송료 청구명세서 건수

- 병상 수: ｢국민건강보험법 시행규칙｣[별지 제14호 서식] 요양기관 현황신고서에 기재된 허가병상

- 회송 비율에 따라 3개 구간으로 적용

점수	비율
3	3.0 이상
2	1.0 이상 ~ 3.0 미만
1	0 초과 ~ 1.0 미만

※ 건강보험심사평가원 요양급여비용 심사결정 자료 및 ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제12조에 따른 요양기관 현황 신고 자료 활용

※ 지표값(6점)은 해당 지표점수가 아닌 산출을 위한 값으로 최종 지표 가중치(2%)로 환산

(1) 적용기준

(2) 기준시점

〇 진료협력센터 설치: 평가계획 공고일 전년도 12월 말 기준(2022.12.31.)

〇 병상 수: 평가계획 공고일 전년도 12월 말 기준(2022.12.31.)

〇 청구 건수: 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2022.1.1.~12.31.)

- 입원 자료: 2023년 3월 말까지 청구분(2023년 4월 말까지 심사결정분)

- 외래 자료: 2023년 4월 말까지 심사결정분

4. 외래환자 대비 입원환자 비 (중, 1.5%)

(1) 적용기준

〇 산출식 =	입원 연인원
	외래 연인원

〇 입원 연인원

- 평가 대상기간에 입원진료가 이루어진 건강보험·의료급여 환자의 재원일수 합, 양입법 적용(입·퇴원일 모두 포함)

〇 외래 연인원

- 평가 대상기간에 외래진료가 이루어진 건강보험·의료급여 환자(진찰료 횟수의 합)

- 같은 날 2개 이상의 진료과에서 각각 진찰을 받은 경우에는 환자 수를 각각 산정

※ 건강보험심사평가원 요양급여비용 심사결정 자료 활용

(2) 기준시점

〇 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2022.1.1.~12.31.)

- 입원 자료: 2023년 3월 말까지 청구분(2023년 4월 말까지 심사결정분)

- 외래 자료: 2023년 4월 말까지 심사결정분

5. 입원 시 상병(POA, Present on admission) 보고체계 운영 (개선, 중, 1.5%)

(1) 적용기준

〇 산출식 = ① + ② + ③ (총 10점)

① 전체 상병 대상 진단명 및 진단코드를 관리하는 인력 배치(3점)

- 전체 상병 대상 진단명 및 진단코드 관리 규정 마련

- 의료기관 소속의 전체 상병 대상 진단명 및 진단코드를 관리하는 인력 배치

② POA 코드 및 정확성 평가 관리 체계 구축·운영(3점)

- POA 코드 및 정확성 평가 관리가 가능한 전산시스템 구축

- POA 관련 정확성을 높이기 위한 활동을 한 경우 인정

▶ 전체 상병에 대해 POA 보고체계를 구축·운영한 의료기관의 경우 자료제출

③ POA 정확도(4점) =	POA 일치 상병 수	× 100
	평가대상 환자 건의 총 상병 수

- 질병군(7개 질병군*) 포괄수가 청구기관 대상

* 수정체수술, 편도 및 아데노이드 절제술, 충수절제술, 서혜 및 대퇴부 탈장수술, 항문수술, 자궁 및 자궁 부속기수술, 제왕절개분만

- POA 정확도에 따라 2개 구간으로 적용

점수*	비율
2	95% 이상
1	85% 이상 ～ 95% 미만
* 4점으로 환산 적용

※ 지표값(10점)은 해당 지표점수가 아닌 산출을 위한 값으로 최종 지표 가중치(1.5%)로 환산

(2) 기준시점

〇 전체 상병 대상 진단명 및 진단코드를 관리하는 인력 배치

- 평가계획 공고일 전년도 12월 말 기준(2022.12.31.)

〇 POA 코드 및 정확성 평가 관리 체계 구축·운영

- 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2022.1.1.~12.31.)

〇 POA 정확도

- 2023년「입원 시 상병(POA) 청구 정확도」평가 결과 적용(2022.1.1.~9.30.)

6. 전국의료관련감염감시체계 참여 (개선, 하, 1%)

(1) 적용기준

〇 질병관리청의 전국의료관련감염감시체계(KONIS, Korean National Healthcare- associated Infections Surveillance System)에 참여한 경우 인정

〇 전국의료관련감염감시체계 감시대상지표 총 5개* 중, 종별 특성을 감안하여 감시대상지표 참여 개수에 따라 차등 배점

* ① 중환자실 ② 수술부위 ③ 신생아중환자실 ④ 손위생 ⑤ 중심정맥관 관련 혈류감염예방

- KONIS 감시대상지표 참여조건에 따라,

‧ (상급종합병원) 3개 이상(①중환자실, ②수술부위, ③신생아중환자실 3개는 필수)

‧ (종합병원) 2개 이상(①중환자실, ②수술부위, ③신생아중환자실 중 1개는 필수)

참여개수	점수
	상급종합	종합병원
5개	10	10
4개	8
3개	6	8
2개	0	6
1개	0	0

※ 질병관리청 자료 활용

※ 지표값(10점)은 해당 지표점수가 아닌 산출을 위한 값으로 최종 지표 가중치(1%)로 환산

(2) 기준시점

〇 평가계획 공고일 전년도 12월 말 기준(2022.12.31.)

7. 항생제내성 감시체계 참여 여부 (하, 1%)

(1) 적용기준

〇 다제내성균을 감소시키기 위하여 다제내성균 4종 감염증에 대한 질병관리청의 의료관련감염병 표본감시체계에 참여한 경우 인정

※ 질병관리청 자료 활용

(2) 기준시점

〇 평가계획 공고일 전년도 12월 말 기준(2022.12.31.)

8. 전자의무기록시스템(EMR, Electronic Medical Record) 인증 여부(시범지표)

(1) 적용기준

〇 ｢전자의무기록시스템 인증제도 운영에 관한 고시｣(보건복지부 고시 제2021-2호)에 따른 전자의무기록시스템 사용인증을 받은 경우 인정

- 전자의무기록시스템 인증제 사업에 참여하여 사용인증을 받은 경우 인정

※ 한국보건의료정보원 자료 활용

(2) 기준시점

〇 평가계획 공고일 전년도 12월 말 기준(2022.12.31.)

Ⅴ		교육수련 영역

1. 전공의 확보율 (개선, 상, 0.8%)

(1) 적용기준

〇 산출식 = ① + ② (총 10점)

① 인턴 확보율 =	확보 인원	× 100
	인턴 정원

② 레지던트 확보율 =	수련과목별 레지던트 1년차 확보 인원 합	× 100
	수련과목별 레지던트 1년차 정원 합

- 정원: 보건복지부 책정 정원(별도(미충원, 정책) 정원 모집 및 탄력 조정 시 해당 사항을 반영한 최종 정원)

- 확보 인원: 상반기 모집 시 확보한 인원

〇 모자협약 체결병원

· 모병원: 정원은 해당 병원의 정원(자병원 정원 제외), 확보는 자병원 파견 인원을 제외한 인원

· 자병원: 정원은 해당 병원의 정원, 확보는 모병원에서 파견되는 전공의 인원

* 모집 정원만큼 확보하지 못한 경우 모자간 협의하여 확보 인원 조정

〇 통합수련병원: 정원은 해당 병원의 정원, 확보는 주교육 병원으로 배정받은 인원

〇 인턴 또는 레지던트 정원 확보율에 따라 6개 구간으로 적용

점수	인턴 또는 레지던트 확보율
5	90% 이상
4	80% 이상 ∼ 90% 미만
3	70% 이상 ∼ 80% 미만
2	60% 이상 ∼ 70% 미만
1	50% 이상 ∼ 60% 미만
0	50% 미만

※ 상반기 전공의 모집 결과 자료 활용

※ 지표값(10점)은 해당 지표점수가 아닌 산출을 위한 값으로 최종 지표 가중치(0.8%)로 환산

(2) 기준시점

〇 2022년도 상반기 전공의 모집(2022.3.1.)

2. 전공의 수 대비 적정 지도전문의 확보 (상, 2.6%)

〇 수련과목별 전공의 수 대비 지도(전속)전문의 수 산출식

① 인턴 수련병원 =	전속전문의 수
	인턴 정원

(단, 내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과에 한함)

- 전속전문의: 전문의 자격을 취득한 자로 정규 급여를 받으며 계약기간이  1년 이상인 전임전문의

② 레지던트 수련병원 =	수련과목별 지도전문의 수
	수련과목별 레지던트 1년차 정원

- 지도전문의: 수련병원등의 장으로부터 전공의법 제12조제1항에 따른 지정을 받은 사람으로서 수련병원등의 장의 지정에 따라 전공의 수련을 지도하는 사람

* 지도전문의 중 전공의법 제12조의3의 지도전문의 교육(기초·정기)을 모두 이수한 자

(정원책정지도전문의)

〇 산출방법

① 각 수련과목별 전공의 수 대비 지도(전속)전문의 수의 표준정규화

- 인턴: 인턴 1인당 전속전문의 수

- 레지던트: 레지던트 1년차 1인당 지도전문의 수

* 수련과목: 2023년도 전공의(인턴 및 레지던트 1년차) 정원** 책정 과목에 한함

** 보건복지부 책정 정원[별도(미충원, 정책) 정원 모집 및 탄력 조정 시 해당 사항을 반영한 최종 정원]

② 정규분포 비율에 따라 6개 구간으로 적용

점수	정규분포 비율
5	81.0% 이상
4	62.0% 이상 ~ 81.0% 미만
3	43.0% 이상 ~ 62.0% 미만
2	24.0% 이상 ~ 43.0% 미만
1	5.0% 이상 ~ 24.0% 미만
0	5.0% 미만

③ 수련과목별 점수를 합산하여 30점으로 환산

=	(각 수련과목별 점수 합산) × 30(환산점수)
	125

* 125 = 25과목(최대 수련과목 수) × 5점(각 과목별 최대 점수)

※ 보건복지부 책정 전공의 정원, 수련병원등 및 수련전문과목의 지정신청 자료 활용

※ 지표값(30점)은 해당 지표점수가 아닌 산출을 위한 값으로 최종 지표 가중치(2.6%)로 환산

(1) 적용기준

(2) 기준시점

〇 전속·지도전문의: 평가계획 공고년도 3월 말 기준(2023.3.31.)

〇 전공의 정원: 평가계획 공고년도 3월 기준(2023.3.1.)

3. 지도전문의 수 대비 적정 진료실적 (상, 2.6%)

〇 수련과목별 지도(전속)전문의 수 대비 진료실적 산출식

① 인턴 수련병원 =	진료실적
	전속전문의 수

(단, 내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과에 한함)

- 전속전문의: 전문의 자격을 취득한 자로 정규 급여를 받으며 계약기간이   1년 이상인 전임전문의

② 레지던트 수련병원 =	수련과목별 진료실적
	수련과목별 지도전문의 수

- 지도전문의: 수련병원등의 장으로부터 전공의법 제12조제1항에 따른 지정을 받은 사람으로서 수련병원등의 장의 지정에 따라 전공의 수련을 지도하는 사람

* 지도전문의 중 전공의법 제12조의3의 지도전문의 교육(기초·정기)을 모두 이수한 자(정원책정지도전문의)

- 진료실적: 외래환자 연인원, 퇴원환자 실인원, 진단검사 건수, 일반영상 건수, 특수촬영 건수, 조직검사, 세포검사 건수, 응급실내원환자, 영상검사, 체외검사, 치료검사 건수, 마취 건수 등을 기준으로 과목별로 산출

〇 산출방법

① 각 수련과목별 지도(전속)전문의 수 대비 진료실적의 표준정규화

- 인턴: 전속전문의 1인당 진료실적

- 레지던트: 지도전문의 1인당 진료실적

* 수련과목: 2023년도 전공의(인턴 및 레지던트 1년차) 정원** 책정 과목에 한함

** 보건복지부 책정 정원[별도(미충원, 정책) 정원 모집 및 탄력 조정 시 해당 사항을 반영한 최종 정원]

② 정규분포 비율에 따라 6개 구간으로 적용

점수	정규분포 비율
5	40.5% 이상 ~ 59.5% 미만
4	31.0% 이상 ~ 40.5% 미만	59.5% 이상 ~ 69.0% 미만
3	21.5% 이상 ~ 31.0% 미만	69.0% 이상 ~ 78.5% 미만
2	12.0% 이상 ~ 21.5% 미만	78.5% 이상 ~ 88.5% 미만
1	2.5% 이상 ~ 12.0% 미만	88.5% 이상 ~ 97.5% 이하
0	2.5% 미만	97.5% 초과

③ 수련과목별 점수를 합산하여 30점으로 환산

=	(각 수련과목별 점수 합산) × 30(환산점수)
	125

* 125 = 25과목(최대 수련과목 수) × 5점(각 과목별 최대 점수)

※ 수련병원등 및 수련전문과목의 지정신청 자료, 수련환경평가 자료 활용

※ 지표값(30점)은 해당 지표점수가 아닌 산출을 위한 값으로 최종 지표 가중치(2.6%)로 환산

(1) 적용기준

(2) 기준시점

〇 진료실적: 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2022.1.1.~12.31.)

- 단, ｢사립학교법｣ 에 따라 설립된 학교법인이 개설자인 의료기관의 경우는 (당)기 2022년 3월 1일부터 2023년 2월 28일까지 적용 가능

〇 전속·지도전문의: 평가계획 공고년도 3월 말 기준(2023.3.31.)

4. 수련환경 모니터링 (상, 0.8%)

(1) 적용기준

〇 산출식 =	수련과목별 준수항목수의 합	× 100
	수련과목별 수련규칙 항목수의 합

〇 수련과목수 (1과목 ~ 최대 25과목)

* 평가 대상기간 전공의가 있었던 과목에 한함

〇 수련규칙 항목수 (7항목 또는 8항목)

① 4주 평균 주당 최대 수련시간 준수 현황

② 최대 연속 수련시간 준수 현황

③ 수련 간 최소 휴식시간 준수 현황

④ 연장수련 수당 지급 현황

⑤ 야간 당직 일수 준수 현황

⑥ 휴일 준수 현황

⑦ 연차휴가 준수 현황

⑧ 응급실 수련 준수 현황

〇 수련과목별 수련규칙 항목수 대비 준수율에 따라 6개 구간으로 적용

점수	준수율
10	100%
9	90% 이상 ∼ 100% 미만
8	80% 이상 ∼ 90% 미만
7	70% 이상 ∼ 80% 미만
6	60% 이상 ∼ 70% 미만
5	60% 미만

※ 수련환경평가 자료 활용

※ 지표값(10점)은 해당 지표점수가 아닌 산출을 위한 값으로 최종 지표 가중치(0.8%)로 환산

(2) 기준시점

〇 인턴: 2022년 수련환경평가(2021년 6월~2022년 5월, 1년 동안)

〇 레지던트: 2022년 수련환경평가(2021년 3월~2022년 2월, 1년 동안)

5. 전공의 수련교육위원회 구성 및 운영 (개선, 중, 0.3%)

(1) 적용기준

〇 세부기준 충족 여부 평가

① 병원(기관)장 직속 여부(필수)

② 규정 유무

③ 규정에 따른 위원 구성

④ 정기적 개최 여부

⑤ 회의결과 보고 여부

⑥ 조치 여부

〇 판단기준에 따라 5개 구간으로 적용

점수	판정	판단기준
4	매우 적절	세부기준 6개 모두 충족
3	적절	세부기준 ①을 포함하여 5개 충족
2	보통	세부기준 ①을 포함하여 3-4개 충족
1	미흡	세부기준 ①을 포함하여 2개 충족
0	매우 미흡	세부기준 ①을 포함하지 않은 경우 또는 0-1개 충족

※ 수련환경평가, 신규 수련병원등 지정 평가 자료 활용

(2) 기준시점

〇 2022년 수련환경평가(2021년, 1년 동안)

- 단, 신규 수련병원의 경우 2023년 신규 수련병원등 지정 평가 결과 활용(2021.9.1.~2022.8.31., 1년 동안)

6. 전공의 학술활동 지원규정 (개선, 중, 0.3%)

(1) 적용기준

〇 세부기준 충족 여부 평가

① 국내 학술활동 참여 시 수련시간 인정

② 국내 학술활동 참여에 대한 재정적 지원(학회등록비, 체재비, 교통비 등)

③ 국외 학술활동 참여 시 수련시간 인정

④ 국외 학술활동 참여에 대한 재정적 지원(학회등록비, 체재비, 교통비 등)

〇 판단기준에 따라 5개 구간으로 적용

점수	판정	판단기준
4	매우 적절	세부기준 4개 모두 포함
3	적절	세부기준 3개 포함
2	보통	세부기준 2개 포함
1	미흡	세부기준 1개 포함
0	매우 미흡	세부기준을 포함하지 않음

※ 수련환경평가, 신규 수련병원등 지정 평가 자료 활용

(2) 기준시점

〇 2022년 수련환경평가(2021년, 1년 동안)

- 단, 신규 수련병원의 경우 2023년 신규 수련병원등 지정 평가 결과 활용(2021.9.1.~2022.8.31., 1년 동안)

7. 전공의 의견 및 건의사항 처리규정 (개선, 중, 0.3%)

(1) 적용기준

〇 세부기준 충족 여부 평가

① 의견수렴 주기(정기적, 비정기적)

② 대상(전공의 대표, 개별전공의 등)

③ 의견수렴 방법

④ 업무처리 과정 및 피드백 방법

〇 판단기준에 따라 5개 구간으로 적용

점수	판정	판단기준
4	매우 적절	세부기준 4개 모두 포함
3	적절	세부기준 3개 포함
2	보통	세부기준 2개 포함
1	미흡	세부기준 1개 포함
0	매우 미흡	세부기준을 포함하지 않음

※ 수련환경평가, 신규 수련병원등 지정 평가 자료 활용

(2) 기준시점

〇 2022년 수련환경평가(2021년, 1년 동안)

- 단, 신규 수련병원의 경우 2023년 신규 수련병원등 지정 평가 결과 활용(2021.9.1.~2022.8.31., 1년 동안)

8. 전공의 수련 및 포상규정 (개선, 하, 0.2%)

(1) 적용기준

〇 세부기준 충족 여부 평가

① 포상 기준

② 포상의 종류

③ 포상 심의 절차

④ 포상 시행 결과의 문서화

〇 판단기준에 따라 5개 구간으로 적용

점수	판정	판단기준
4	매우 적절	세부기준 4개 모두 포함
3	적절	세부기준 3개 포함
2	보통	세부기준 2개 포함
1	미흡	세부기준 1개 포함
0	매우 미흡	세부기준을 포함하지 않음

※ 수련환경평가, 신규 수련병원등 지정 평가 자료 활용

(2) 기준시점

〇 2022년 수련환경평가(2021년, 1년 동안)

- 단, 신규 수련병원의 경우 2023년 신규 수련병원등 지정 평가 결과 활용(2021.9.1.~2022.8.31., 1년 동안)

9. 전공의 인권침해에 대한 대응조치 이행 (없음)

(1) 적용기준

〇 전공의 인권침해에 대한 대응조치 이행 여부

- ｢전공의 폭력과 성희롱 등 예방 및 관리를 위한 지침｣(보건복지부, 2021.1.25.) 위반 안건으로 수련환경평가위원회에 상정되어, 대응조치 미이행으로 2022년에 의결된 수련기관(의결일 기준)

- 지표 가중치 ‘없음’이나, 대응조치 미이행 시 교육수련 영역 등급 제외

※ 수련환경평가위원회 결과 적용

(2) 기준시점

〇 2022년 수련환경평가위원회 의결기준(2022년, 1년 동안)

VI		연구개발 영역

1. 의사당 임상시험심사위원회(IRB, Institutional Review Board) 주관 연구책임자 수 (상, 2%)

(1) 적용기준

〇 산출식 =	IRB 주관 연구책임자 수
	의사 수

〇 IRB 주관 연구책임자

- 의료기관 소속 직원으로 식품의약품안전처장 또는 기관의 IRB(공용 IRB 포함) 승인을 받은 연구의 주관 연구책임자

- 해당 의료기관 재직 중 승인 받은 경우에 인정, 중복 승인 건은 불인정(1인 1건 인정)

〇 의사: 의료기관에 상근하는 전문의(한방, 치과 포함)

▶ 최근 1년간(2022년 1월~12월) IRB 승인을 받은 주관 연구책임자가 있는 경우 자료 제출

※ ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제12조에 따른 요양기관 현황 신고 자료(근무형태를 상근으로 신고한 전문의) 활용

(2) 기준시점

〇 IRB 승인: 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2022.1.1.~12.31.)

〇 의사 수: 평가계획 공고일 전년도 12월 말 기준(2022.12.31.)

2. 의사당 지식재산권 수 (상, 2%)

〇 산출식 =	지식재산권 수	× 100
	의사 수

〇 지식재산권

- 국내 특허: ｢특허법｣에 따라 등록된 특허

- 국외 특허: 각 국의 지식재산권 관련 법률에 따라 출원된 국외특허 또는 특허협력조약(PCT, Patent Cooperation Treaty)에 의해 출원된 국제특허

- 특허권자(출원인)가 의료기관(산학협력단 포함)이어야 하고, 발명자는 의료기관 소속 직원으로 해당 의료기관 재직 중 등록(출원)된 경우 인정

〇 의사: 의료기관에 상근하는 전문의(한방, 치과 포함)

▶ 최근 1년간(2022년 1월~12월) 등록 또는 출원된 지식재산권이 있는 경우 자료 제출

※ ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제12조에 따른 요양기관 현황 신고 자료(근무형태를 상근으로 신고한 전문의) 활용

(1) 적용기준

(2) 기준시점

〇 지식재산권 수: 평가계획 공고일 전년도 1월부터 12월 동안(2022.1.1.~12.31.)

- PCT에 의해 출원된 국제특허는 각 국 진입일이 아닌 PCT 출원일 기준

〇 의사 수: 평가계획 공고일 전년도 12월 말 기준(2022.12.31.)

3. 임상시험센터 설치 여부 (중, 1%)

(1) 적용기준

〇 ｢약사법｣ 또는 ｢의료기기법｣에 따라 식품의약품안전처장으로부터 의약품등 임상시험 실시기관 또는 의료기기 임상시험기관으로 지정받은 경우 인정

※ ｢의약품 등의 안전에 관한 규칙｣ 제34조제8항에 따른 식품의약품안전처장 공고 의약품등 임상시험 실시기관 지정현황(제2023-234호) 및 ｢의료기기법 시행규칙｣ 제21조제8항에 따른 식품의약품안전처장 공고 의료기기 임상시험기관 지정현황(제2023-001호) 활용

(2) 기준시점

〇 평가계획 공고일 전년도 12월 말 기준(2022.12.31.)

4. 연구비 지출 여부 (중, 1%)

(1) 적용기준

〇 의료기관의 손익계산서 상 연구비를 5천만 원 이상 지출한 경우 인정

〇 손익계산서 상 연구비

- 2022년 회계기준 손익계산서 상 ‘의료비용’의 ‘자체연구비’ 계정과 ‘의료외비용’의 ‘연구비용’ 계정을 합산한 금액

▶ 2022년 회계기준 손익계산서 상 연구비 지출이 있는 경우 자료 제출

(2) 기준시점

〇 평가계획 공고일 전년도 회계기준(2022년 회계기준)

- 단, ｢사립학교법｣에 따라 설립된 학교법인이 개설자인 의료기관의 경우는 (당)기 2022년 3월 1일부터 2023년 2월 28일까지

[붙임2]

세부 평가방법

Ⅰ		평가영역별·평가지표별 가중치

가. 평가영역별 가중치

평가영역	환자안전	의료질	공공성	전달체계 및 지원활동	교육수련	연구개발	합계
지표수(개)	14	9	10	8	9	4	54
가중치(%)	37	18	20	11	8	6	100

나. 평가영역별 가중치 그룹 및 지표별 가중치

평가영역	평가지표	가중치 그룹	지표별 가중치(%)
환자안전 영역	‣의료기관 인증	상	5.0
	‣입원환자당 의사수		4.0
	‣입원환자당 경력 반영 간호사수
	‣중환자실
	‣신생아중환자실	중	2.7 (16/6)
	‣환자안전관리체계 운영
	‣수술의 예방적 항생제 사용
	‣항생제 처방률
	‣음압공조 격리병상 설치 여부
	‣감염관리체계 운영
	‣주사제 처방률	하	1.0
	‣환자안전학습보고체계 운영 여부
	‣결핵 검사 실시율
	‣의약품 중복처방 예방률
의료질 영역	‣폐렴	중	2.4 (17/7)
	‣관상동맥우회술
	‣급성기뇌졸중
	‣혈액투석
	‣만성폐쇄성폐질환
	‣천식
	‣마취
	‣연명의료 자기결정 존중비율	하	1.0
	‣환자경험 (시범지표)	없음
공공성 영역	‣분만실 운영	상	4.0
	‣응급의료의 적정성
	‣중환자실 운영 비율	중	2.0
	‣중증도 보정 평균재원일수
	‣간호·간병통합서비스 참여
	‣소아중증질환 환자수
	‣희귀난치질환 구성비
	‣의료급여 환자 비율
	‣중증외상환자 치료 (시범지표)	없음
	‣정신의료 (시범지표)
전달체계 및 지원활동 영역	‣입원 전문진료질병군 비율	상	2.0
	‣외래 경증질환 비율
	‣진료협력체계 운영 및 회송률
	‣외래환자 대비 입원환자 비	중	1.5
	‣입원 시 상병(POA, Present on admission) 보고체계 운영
	‣전국의료관련감염감시체계 참여	하	1.0
	‣항생제내성 감시체계 참여 여부
	‣전자의무기록시스템(EMR, Electronic Medical Record) 인증 여부 (시범지표)	없음
교육수련 영역	‣전공의 확보율	상	0.8
	‣전공의 수 대비 적정 지도전문의 확보		2.6
	‣지도전문의 수 대비 적정 진료실적
	‣수련환경 모니터링		0.8
	‣전공의 수련교육위원회 구성 및 운영	중	0.3 (1/3)
	‣전공의 학술활동 지원규정
	‣전공의 의견 및 건의사항 처리규정
	‣전공의 수련 및 포상규정	하	0.2
	‣전공의 인권침해에 대한 대응조치 이행	없음
연구개발 영역	‣의사당 임상시험심사위원회(IRB, Institutional Review Board) 주관 연구책임자 수	상	2.0
	‣의사당 지식재산권 수
	‣임상시험센터 설치 여부	중	1.0
	‣연구비 지출 여부

Ⅱ		평가지표별 값 표준화

Y =	(X - Xmin)
	(Xmax - Xmin)

Y : 표준화 값

X : 원 값(지표별 결과를 수치화 한 값, 소수점 2자리까지 산출)

Xmin : 최솟값

Xmax : 최댓값

Ⅲ		평가방법

가. 평가지표별 표준화 값에 가중치를 곱하여 점수를 구한다.

나. 환자안전, 의료질, 공공성, 전달체계 및 지원활동 영역은 지표별 점수를 더하여 영역별 점수를 산출(소수점 2자리까지)하고 영역별 점수를 더하여 평가점수를 구한다. 교육수련 영역, 연구개발 영역은 각 영역의 지표별 점수를 더하여 영역별 점수(소수점 2자리까지) 및 평가점수를 각각 구한다.

다. 평가점수가 높은 의료기관을 우수한 의료기관으로 한다.

라. 환자안전, 의료질, 공공성, 전달체계 및 지원활동 영역의 평가점수가 동점이 나온 경우 환자안전과 의료질, 공공성, 전달체계 및 지원활동 순으로 높은 점수를 받은 의료기관을 우수한 의료기관으로 한다.

마. 교육수련 영역의 평가점수가 동점이 나온 경우 전공의 수 대비 적정 지도전문의 확보, 지도전문의 수 대비 적정 진료실적, 전공의 확보율 순으로 높은 점수를 받은 의료기관을 우수한 의료기관으로 한다.

바. 연구개발 영역의 평가점수가 동점이 나온 경우 의사당 지식재산권 수, 의사당 임상시험심사위원회(IRB, Institutional Review Board) 주관 연구책임자 수 순으로 높은 점수를 받은 의료기관을 우수한 의료기관으로 한다.

사. 설립취지 등 해당기관의 특수성으로 지표값을 생성하지 못하는 경우 의료질평가심의위원회 심의를 거쳐 기본 점수를 부여할 수 있다.

아. 그 밖에 보건의료정책에 대한 기여도 등이 인정되는 경우 평가점수에 별도 가산할 수 있다.

Ⅳ		등급화

평가영역	근거	등급
환자안전	평가점수	1등급	가	98.0퍼센타일 이상
			나	90.0퍼센타일 이상 ~ 98.0퍼센타일 미만
의료질
		2등급		80.0퍼센타일 이상 ~ 90.0퍼센타일 미만
공공성		3등급		70.0퍼센타일 이상 ~ 80.0퍼센타일 미만
		4등급		50.0퍼센타일 이상 ~ 70.0퍼센타일 미만
전달체계 및 지원활동
		5등급		50.0퍼센타일 미만
교육수련	평가점수	1등급		80.0퍼센타일 이상
		2등급		50.0퍼센타일 이상 ~ 80.0퍼센타일 미만
		3등급		50.0퍼센타일 미만
연구개발	평가점수	1등급		80.0퍼센타일 이상
		2등급		50.0퍼센타일 이상 ~ 80.0퍼센타일 미만
		3등급		50.0퍼센타일 미만

가. 평가점수에 따라 다음과 같이 구분한다.

평가영역	근거	등급
환자안전	평가점수	가등급	95.0퍼센타일 이상
의료질
		나등급	80.0퍼센타일 이상 ~ 95.0퍼센타일 미만
공공성
		다등급	60.0퍼센타일 이상 ~ 80.0퍼센타일 미만
전달체계 및 지원활동
		라등급	60.0퍼센타일 미만

나.「의료법 제3조의5」에 의하여 지정된 전문병원의 경우, 환자안전, 의료질, 공공성, 전달체계 및 지원활동 영역별 평가점수에 따라 다음과 같이 구분한다.

다. 가목과 나목에도 불구하고 영역별로 다음의 경우에는 등급에서 제외한다.

1) 환자안전, 의료질, 공공성, 전달체계 및 지원활동 영역: 환자안전과 의료질 영역의 산출된 지표수의 합이 50% 미만인 경우

2) 교육수련 영역: 평가 당해연도 수련병원 미지정 병원, 평가점수 값이 없는 경우 또는 전공의 인권침해에 대한 대응조치 미이행으로 평가된 경우

3) 연구개발 영역: 평가점수 값이 없는 경우

근거법령	위반사항
국민건강보험법	거짓청구(「요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형」 (보건복지부 고시) 제3조에서 정한 거짓청구)
	미근무, 비상근 인력에 따른 부당청구
의료법	무자격자의 의료행위, 의료인의 면허사항 이외 의료행위
	거짓, 과장 등의 의료광고
	복지부장관 또는 시·도지사의 지도와 명령 거부 및 불이행

라. 의료기관이 평가대상기간(진료실적에 대한 평가기간)에 「국민건강보험법」제98조 및 제99조 또는 「의료법」제64조 및 제67조에 따라 다음과 같은 위반사항으로 업무정지(과징금 대체 포함)를 받은 경우에는 환자안전, 의료질, 공공성, 전달체계 및 지원활동 영역의 평가점수에 따른 등급을 1등급 하락한다.

※ 다만, 행정처분 절차 또는 쟁송이 진행 중인 경우, 처분이 확정된 시점을 기준으로 적용

※ 2021년 4월 1일 이후 위반사항에 대한 행정처분부터 적용

Ⅴ		의료질 향상 노력 기관

환자안전, 의료질, 공공성, 전달체계 및 지원활동 영역의 4등급 또는 5등급(전문병원의 경우 다등급 또는 라등급) 의료기관 중 전년도 등급과 동일하나 평가점수가 전년도와 비교하여 15% 이상 상승한 경우 ‘의료질 향상 노력 기관’으로 한다.

[붙임3]

2023년 의료질평가 자료제출
1. 본 자료를 의료질평가를 위한 평가용 자료로 제출합니다. 2. 본 자료 작성내용은 사실과 다름이 없으며, 제출된 자료의 내용이 허위로 판명되었을 경우 이로 인한 모든 책임은 제출기관에게 있습니다.
	요양기관 기호			요양기관명
	주소
	기관장(성명)		(서명 또는 인)
	담당자			담당자 전화번호
■ 자료제출 목록 - 제출여부를 체크(√)하고 제출자료의 매수(별첨양식 포함)를 기재하여 주시기 바랍니다.
	연번	지표명			별첨양식	제출여부	매수
	1	입원환자당 경력 반영 간호사수			1
	2	환자안전관리체계 운영			-
	3	음압공조 격리병상 설치 여부			2
	4	감염관리체계 운영			3
	5	환자안전학습보고체계 운영 여부			-
	6	간호・간병통합서비스 참여			4-1, 4-2
	7	진료협력체계 운영 및 회송률			-
	8	입원 시 상병(POA) 보고체계 운영			-
	9	의사당 임상시험심사위원회(IRB) 주관 연구책임자 수			5
	10	의사당 지식재산권 수			6
	11	연구비 지출 여부			7
	12	본원-분원 진료특화 운영			8
	13	의료기관 변경 현황			9

■ [별첨양식-1]

간호관리료 차등제 산정 현황

연번	병동구분		신고분기		병동명		성명	면허번호		입사일		퇴사일		재직일수		근무구분		근무시간	휴가						병동근무
																			구분		시작일		종료일		시작일		종료일
◉ 간호사 산정 인원 (단위: 명)
구분		2022-01-15		2022-02-15		2022-03-15			2022-04-15		2022-05-15		2022-06-15		2022-07-15		2022-08-15			2022-09-15		2022-10-15		2022-11-15		2022-12-15

주: 1. 병동 구분에 따라 별도 작성
(예시) 일반병동, 간호・간병통합서비스 병동 작성 기관: [별첨양식-1]을 일반병동과 간호・간병통합서비스 병동으로 구분하여 각각 2개로 작성
2. 신고 분기별 현황에 대해 작성하며, 적용 기준이 아닌 신고 기준으로 작성
(예시) ’22년 1분기 미신고 시 ’22년 2분기 미적용 됨. 미신고 한 ’22년 1분기 기준으로 작성
3. 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황 작성요령과 동일
4. 근무시작일과 근무종료일은 평가 기준시점(2022-01-01~2022-12-31) 내에서 기재
(예시) 근무시작일 2022-01-01 / 근무종료일 2022-12-31
5. 간호사 산정 인원은 매 15일 기준 휴가 인력을 제외한 실제 근무인력을 기준으로 작성

6. 재직일수는 실제 해당 분기 재직일수 기준으로 작성

(예시) 2022년 2분기 신고(2022-3-15~2022-6-14) 기준으로 2분기 내내 재직한 인력의 경우, 92로 기재

■ [별첨양식-2]

음압공조 격리병상 변경·운영 현황1

연번	병동명	음압공조 격리병상2		변경·운영 시작일3	변경·운영 종료일4	사유5
		변경·운영 전	변경·운영 후
1	83병동 01호실	1병상	2병상	2022-03-01	9999-12-31	코로나19
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

주: 1. 코로나19 환자 치료를 위해 음압공조 격리병상을 변경·운영한 경우 작성

2. 음압공조 격리병상 변경·운영 전후의 내용을 기재

(예시) 변경·운영 전: 01호실 1병상, 변경·운영 후: 01호실 2병상

3. 4. 변경·운영 시작일과 종료일은 2022-01-01~9999-12-31 내에서 기재

5. 음압공조 격리병상을 변경·운영한 사유 기재(예: 코로나19로 인한 음압격리병실 변경·운영 요청)

■ [별첨양식-3]

감염관리 인력 배치 현황1

연번	성명	인력구분	전담구분2	면허번호3	수가산정 인력구분4	최초 근무일자5	최종 근무일자5	교육현황6
								교육명	이수시간

주: 1. ｢의료법 시행규칙｣ 제46조 [별표8의2]에 따른 감염관리 인력 현황을 작성
2. 감염관리 인력이 전담일 경우 ‘전담’으로 기재, 전담이 아닐 경우 ‘해당없음’으로 기재
3. 의료인의 경우 면허번호 기재, 해당 의료기관의 장이 인정하는 사람이 의료인일 경우 면허번호 기재

4. 수가산정 인력구분에는 감염예방·관리료 산정인력에 해당하는 경우 “Y“, 감염예방・관리료 산정인력에 해당하지 않는 경우 “N“ 기재

5. 감염관리실 최초 근무일자는 평가대상연도(2022-01-01~2022-12-31) 내에서 기재, 최종 근무일자는 2022-12-31~9999-12-31 내에서 기재

6. 의료법 시행규칙 제46조 [별표8의3]에 따른 교육기준에 해당하는 내용을 인력별 한줄 내로 기재

(예시) 간호사가 제1차 연수과정(8시간), 제2차 연수과정(8시간)을 이수한 경우, 교육명을 “제1, 2차 연수과정”, 이수시간을 16시간으로 기재

■ [별첨양식-4-1]

간호·간병통합서비스 병동 코로나19 입원환자 현황

연번	수진자명	생년월일	접수년도	접수번호	지원코드	명일련	해당월	입원현황		병동명 (병동코드)
								요양개시일	종료일
1	김건강	850101	2022	1234567	01	12345	2022-01	20220105	20220120	7병동 (C001)

주: 1. 코로나19 환자 치료를 위해 간호·간병통합서비스 병동을 전환·운영한 경우 작성

2. 간호·간병통합서비스 병동에 코로나19 환자가 입원하여 치료한 명세서가 청구된 기관

3. 청구자료는 2023년 3월 말까지 청구분(2023년 4월 말까지 심사결정분)에 한함

4. 간호·간병통합서비스 병동에 입원하여 치료한 코로나19 환자 월별 1명의 정보 입력

5. 병동명(병동코드)은 건강보험공단에 신고된 간호·간병통합서비스 병동명(병동코드)과 일치하여야 함

■ [별첨양식-4-2]

간호·간병통합서비스 병동 이동(파견) 간호사 현황

이동(파견) 간호사									코로나19 입원환자
연번	성명	면허번호	간호·간병통합서비스 병동			코로나19 병동			수진자명	생년월일	접수년도	접수번호	지원코드	명일련	입원현황		병동명
			병동명 (병동코드)	근무 시작일	근무 종료일	병동명	근무 시작일	근무 종료일							요양개시일	종료일
1	이병원	123456	7병동 (C001)	20211130	20220610	3병동	20220611	9999-12-31	김환자	990805	2022	1234567	02	12345	20220615	20220620	3병동

주: 1. 코로나19 환자 치료를 위해 간호·간병통합서비스 병동의 간호사 인력을 코로나19 병동으로 이동(파견)한 경우 작성

2. 코로나19 환자가 입원하여 치료한 명세서가 청구된 기관

3. 청구자료는 2023년 3월 말까지 청구분(2023년 4월 말까지 심사결정분)에 한함

4. 간호·간병통합서비스 병동 간호사 인력이 이동(파견)한 병동의 코로나19 환자 월별 1명의 정보 입력

5. 병동명(병동코드)은 건강보험공단에 신고된 간호·간병통합서비스 병동명(병동코드)과 일치하여야 함

■ [별첨양식-5]

연구책임자 IRB 승인 현황

연구책임자								IRB 승인현황
연번	성명	생년월일	면허구분	면허번호	근무시작일	근무종료일	근무부서	승인일	승인번호 (IRB No.)	제목
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

주: 1. 최근 1년간(2022년 1월~12월) IRB 승인을 받은 주관 연구 책임자의 내역을 작성함(1인 1건 인정)
2. 면허구분 및 면허번호는 해당사항 없을 시 기재사항에 미기재
3. 근무시작일과 근무종료일은 평가 기준시점(2022-01-01~2022-12-31) 내에서 기재
(예시) 근무시작일 2022-01-01 / 근무종료일 2022-12-31

4. 승인번호(IRB No.)는 IRB 심의결과 통보서의 승인번호(과제번호)를 기재

5. 제목은 IRB 심의결과통보서상의 제목과 반드시 동일하여야 함

■ [별첨양식-6]

지식재산권 현황

구분	연번	등록일자 (출원일자)	발명의 명칭	등록번호 (출원번호)	출원국가	특허권자 (출원인)	발명자
							성명	생년월일	면허구분	면허번호	근무시작일	근무종료일	근무부서
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	11
	12
	13
	⦙

주: 1. 최근 1년간(2022년 1월~12월) 등록(출원)된 국내(국외) 특허의 내역을 작성함
2. 구분에 따라 기재하되, 국내특허 기재 후 국외특허를 기재함(구분: 국내, 국외)
3. 구분에 ‘국내’를 기재한 경우 출원국가를 기재하지 않음
4. 면허구분 및 면허번호는 해당사항 없을 시 기재사항에 미기재
5. 근무시작일과 근무종료일은 평가기준 시점(2022-01-01~2022-12-31) 내에서 기재
(예시) 근무시작일 2022-01-01 / 근무종료일 2022-12-31

■ [별첨양식-7]

연구비 지출 내역

(단위: 원)

구분		금액
①	의료비용
②	의료비용 중 자체연구비
③	의료외비용
④	의료외비용 중 연구비용
총 의료비용 금액 ( ① + ③ )
총 연구비 금액 ( ② + ④ )

■ [별첨양식-8]

본원-분원 진료특화 지표값 연계 신청서

〇 본원-분원 진료특화 운영기관 목록

구분	신청기관	협력기관
요양기관 기호
의료기관명

〇 본원-분원 진료특화 배경

진료특화 배경

〇 본원-분원 진료특화 운영기관 중 지표값 연계 신청 목록

지표명	신청사유
※ 증빙자료: 인근지역 확인자료, 본원-분원 간 진료협력 수행 관련 증빙자료

■ [별첨양식-9]

요양기관 기호 변경 전・후 연계 신청서

요양기관 기호			요양기관명
주 소		(□ )
기관장(성명)		(서명 또는 인)
담당자	성 명		소속부서 및 직위
	연락처	• 전화:( ) -		• FAX:( ) -
		• mobile:		• 이메일:
※ 수집된 개인정보는 관련업무 종료 후 삭제 예정입니다.

〇 의료기관 변경 현황

구분	요양기관 기호	요양기관명	지정일자	폐업일자	변경사유
변경 전
현 행
※ 설립형태변경 등으로 요양기관 기호가 변경되어 진료실적 등의 연계가 필요한 경우 작성바랍니다. - 진료실적 연계: 2022년 1월 1일 이후 요양기관 기호 변경 - 인력 연계: 2020년 1월 1일 이후 요양기관 기호 변경 ※ 변경 전・후 동일성이 확인되는 경우에 한하여 지표값 통보 및 수가 연계가 가능합니다. ※ 증빙자료: 요양기관 기호 변경 전・후 의료기관 개설허가증 사본(변경내용 포함)

[붙임4]

2023년 의료질평가 자료제출시스템 안내서

1		안내사항

〇 아래 제출목록을 참고하여 각 탭을 선택적으로 작성

< 의료질평가 자료제출시스템 제출목록 >

탭 구분		화면(웹) 서식	증빙자료	비고
A	입원환자당 경력 반영 간호사수	O	-
B	시설 현황	-	-	의료기관 확인용
C	전문의 현황	-	-
D	감염관리체계 운영	O	O	목록을 참고하여 증빙자료 제출
E	입원 시 상병(POA) 보고체계 운영	-	O
F	의사당 IRB 주관 연구책임자 수	O	O
G	의사당 지식재산권 수	O	O
H	연구비 지출 여부	O	O
I	증빙자료 제출	-	O	기관 정보등록 필수

* 화면경로: 평가조사표관리 > 의료질평가 > 의료질평가 자료제출

〇 각 탭의 화면(웹) 서식 작성과 증빙자료 업로드가 완료된 경우,
우측 상단에 위치한 【최종 제출】 버튼을 누르면 모든 절차 완료

- 최종제출 시 출력일자가 기재된 접수증 출력 가능(의료기관 확인용)

2		사용자 권한설정

* 화면경로: 평가조사표관리 > 적정성평가 > 조사표작성자관리 > 사용자정보관리

〇 ‘사용자 권한설정’ 메뉴에서 ‘의료질평가’ 항목의 사용자 권한 및 메시지 수신 여부 설정

〇 사용자별 권한

- (항목관리자) 작성자 관리, 자료 입력 및 수정, 작성자의 입력사항 수정, 증빙자료 업로드 및 최종제출 가능

* 1인 지정 필수(작성자가 1인일 경우 항목관리자로 등록)

- (작성자) 자료 입력 및 수정, 증빙자료 업로드 가능

3-1		자료 입력방법 (엑셀업로드)

□ 【서식(엑셀)저장】 버튼을 누르면 서식(엑셀)파일 저장을 위한 창이 생성됨

□ 【저장】 버튼을 눌러 서식(엑셀)파일 저장

※ 서식(엑셀)파일에 입력 형식을 준수하여 내용을 기재

- 입력 형식은 제출자료에 따라 상이하며, 세부사항은 ‘4. 제출자료별 세부 입력방법’을 참고

□【자료업로드】 버튼을 누르면 파일 첨부를 위한 창이 생성됨

□ 기재한 파일을 선택 후 【열기】 버튼을 눌러 업로드

□ 업로드가 완료되면 오류가 점검됨

- (오류가 있는 경우) 안내된 오류점검 내역* 수정 후 재 업로드 필요

* 오류점검 내역: 부가정보 보기 > 오류점검

오류점검 내역 엑셀 저장 가능 ▲

□ 오류점검 내역이 없으면 【저장】 버튼을 눌러 화면에 적용

3-2		자료 입력방법 (화면입력)

□ 【행추가】 버튼을 누르면 작성란이 활성화됨

□ ‘4. 제출자료별 세부 입력방법’에 따라 내용을 기재

□ 【저장】 버튼을 누르면 오류점검 후 화면에 적용됨

- (오류가 있는 경우) 안내된 오류점검 내역* 수정 후 【저장】 필요

* 오류점검 내역: 부가정보 보기 > 오류점검

오류점검 내역 엑셀 저장 가능 ▲

3-3		자료 입력방법 (연동하여 입력)

□ ‘감염예방·관리료 산정인력 현황’을 확인하여 ‘감염관리 인력 배치 현황’에 입력할 행의 체크박스 선택

□【등록】버튼을 누르면 ‘감염관리 인력 배치 현황’으로 연동되어 성명, 인력구분, 면허번호, 수가산정 인력구분, 최초·최종근무일자 정보가 자동 입력됨

* 전담 구분, 교육명, 교육이수시간은 연동되지 않으므로 별도 기입 필요

□ ‘4. 제출자료별 세부 입력방법’에 따라 내용을 기재

□【저장】 버튼을 누르면 오류점검 후 화면에 적용됨

- (오류가 있는 경우) 안내된 오류점검 내역* 수정 후 【저장】 필요

* 오류점검 내역: 부가정보 보기 > 오류점검

오류점검 내역 엑셀 저장 가능 ▲

3-4		자료 입력방법 (증빙자료 업로드)

□ ‘증빙자료 업로드’의 【파일등록】 버튼을 누르면 파일 첨부를 위한 창이 생성됨

□ ‘증빙자료 업로드 팝업’ 창의 【추가】 버튼을 눌러 파일 선택 후 【저장】

- 증빙자료를 변경하여 제출하고자 할 경우, 기 첨부한 증빙자료를 【삭제】 후 재 업로드

- 업로드가 완료되면 【다운로드】 버튼을 눌러 조회 및 저장 가능

* 최종제출 후에는 추가, 삭제버튼은 사라지며 다운로드만 가능

3-5		자료 출력방법 (저장 및 인쇄)

□ 우측 하단의 【출력】 버튼을 누르면 입력한 내용의 저장 및 인쇄가 가능하며 출력물의 제출일자는 최종 제출 후 기재됨

- 저장파일 형식은 PDF, 엑셀, 한글 등으로 선택할 수 있으며 엑셀 파일로 저장할 경우 다음과 같이 설정을 변경

①

②

③

④

⑤

4		제출자료별 세부 입력방법

②

A. 입원환자당 경력 반영 간호사수 현황 (엑셀 업로드)

〇 간호관리료 차등제 산정 현황은 아래의 경우에 한하여 작성함

아   래 -

① 입원환자 간호관리료 차등제 미신고 또는 일부 신고 의료기관

- 일반병동, 의료급여 정신건강의학과 폐쇄병동 간호사 현황

② 간호 인력을 입원환자 간호관리료 차등제 기준으로 적용을 원하는 의료기관

- 의료급여 정신건강의학과 폐쇄병동, 간호・간병통합서비스 병동, 호스피스 병동, 중환자실(성인(일반), 소아, 신생아), 집중치료실(뇌졸중, 고위험임산부), 간호사 현황

□【서식(엑셀)저장】 버튼을 누르면 ‘간호관리료 차등제 산정 현황’
업로드를 위한 서식(엑셀) 파일이 저장됨

□ 서식(엑셀) 입력 형식은 아래와 같음

〇 (구분) 차등제 구분에 따라 숫자로 기재

- 01(일반병동), 02(정신과폐쇄병동), 03(간호・간병통합서비스병동),
04(호스피스병동), 05(성인(일반)중환자실), 06(소아 중환자실),
07(신생아 중환자실), 08(뇌졸중 집중치료실), 09(고위험임산부 집중치료실)

〇 (신고분기) 신고분기 구분에 따라 기재하되, 동일 간호사 인력이
2개 분기 이상 미신고 된 경우 각 분기별로 모두 기재

- 20221Q (2022년 1분기), 20222Q (2022년 2분기),
20223Q (2022년 3분기), 20224Q (2022년 4분기)

〇 (병동명) 의료기관의 실제 병동명칭을 기재(예: 31병동, 신경외과중환자실)

〇 (성명) 공백 없이 한글로 입력하며 동명이인의 경우 성명 뒤에 a, b로 구분(예: 홍길동a, 홍길동b)

〇 (면허번호) 신고분기 이전 취득한 간호사 면허에 한하여 인정되며 띄어쓰기 없이 아라비아 숫자로 기재

〇 (입사일・퇴사일) 실제 입사일과 퇴사일을 기재하되, 입사일이 2020년 1월 1일 이전 또는 퇴사일이 평가기간 이후인 경우 입사일에 20200101, 퇴사일에 평가종료일을 기재. 단, 퇴사일은 입사일과 같거나 입사일 이후로 작성되어야 함

- 입력형식: yyyymmdd

- 입력범위: 20200101 ~ 20221231

〇 (재직일수) 신고분기 실제 재직일수를 1 ~ 92사이의 정수로 기재

〇 (근무구분) 근무구분에 따라 숫자로 기재

- 1(정규직), 2(계약직)

〇 (근무시간) 주당 근무시간을 1 ~ 56사이의 정수로 기재

〇 (휴가구분) 휴가구분에 따라 숫자로 기재

- 1(출산), 2(육아), 3(연수), 4(파견), 5(병가), 6(기타)

〇 (휴가시작일・종료일) 휴가구분에 따른 휴가시작일과 종료일을 기재하되, 휴가시작일이 평가기간 이전 또는 휴가종료일이 평가 기간 이후인 경우 평가시작일과 종료일을 기재

- 입력형식: yyyymmdd

- 입력범위: 20220101 ~ 20221231

〇 (병동근무시작일・종료일) 실제 병동근무시작일과 종료일을 기재하되, 근무시작일이 평가기간 이전 또는 근무종료일이 평가기간 이후인 경우 평가시작일과 종료일을 기재. 단, 병동근무종료일은 휴가종료일 이후여야 함

- 입력형식: yyyymmdd

- 입력범위: 20220101 ~ 20221231

․ (예시1)

실제 근무기간		간호관리료 차등제 산정 현황
시작일자	종료일자	병동근무시작일	병동근무종료일
2020-10-01	2023-01-31	2022-01-01	2022-12-31

․ (예시2)
2022.4.1. ~ 2023.3.31. 육아휴직 기간 중 원내 대체인력 관련 정책으로 2022.7.1. 인사부 등으로 발령이 난 경우, 휴가 종료일자는 병동근무 종료일자와 동일하게 작성함

휴가			병동근무		비고
구분	시작일	종료일	시작일	종료일
육아	2022-04-01	2023-03-31	2022-01-01	2022-06-30	x
육아	2022-04-01	2022-06-30	2022-01-01	2022-06-30	O

□ 【자료업로드】 버튼을 눌러 파일 첨부를 위한 창이 생성되면,
‘□ 서식(엑셀) 입력 형식’에 따라 기재한 파일을 첨부

□ 업로드가 완료되면 오류가 점검됨

- (오류가 있는 경우) 안내된 오류점검 내역* 수정 후 재 업로드 필요

* 오류점검 내역: 부가정보 보기 > 오류점검

□ 오류점검 내역이 없으면 【저장】 버튼을 눌러 화면에 적용

- ‘차등제 신고일자 기준 간호사 산정인원’이 자동으로 표기됨

□【출력】버튼을 누르면 입력한 내용의 저장 및 인쇄 가능

B. 시설현황

〇 ’22.12월 말 기준 건강보험심사평가원에 신고한 시설 현황

구분			관련지표
허가병상			환자안전관리체계 운영 진료협력체계 운영 및 회송률(분모)
입원 병실	일반입원실		중환자실 운영비율(분모) 간호·간병통합서비스 참여
	정신과입원실	개방병상
		폐쇄병상	중환자실 운영비율(분모)
	성인・소아 중환자실	전체병상	중환자실 운영비율(분자)
		음압격리병상	음압공조격리병상 설치 여부
	신생아 중환자실	전체병상	중환자실 운영비율(분자)
		음압격리병상	음압공조격리병상 설치 여부
	격리병실	전체병실	-
		음압공조(1인)	음압공조격리병상 설치 여부
		음압공조(다인)
특수 진료실	분만실		분만실 운영
	응급실	음압격리병상	음압공조격리병상 설치 여부

〇 신고한 시설현황이 실제 운영현황과 다른 경우 2023년 6월 14일까지 건강보험심사평가원 자원운영부 또는 관할지원으로 수정 신고·처리 완료 필요

C. 전문의 현황

〇 ’22.12월 말 기준 근무형태를 상근으로 신고한 전문의(한방, 치과 포함) 현황

- 휴가(분만), 연수 등으로 부재 시 상근 인력에서 제외됨

- ’22.12.31.을 포함하여 이전 취득한 전문의 자격에 한하여 인정

〇 신고한 전문의 현황이 실제 인력현황과 다른 경우 2023년 6월 14일까지 건강보험심사평가원 자원운영부 또는 관할지원으로 수정 신고·처리 완료 필요

〇 ‘전문의 현황‘은 【엑셀저장】 가능

D. 감염관리체계 운영

□ 감염관리실 인력 배치기준을 참고하여 작성

※ ｢의료법 시행규칙｣ [별표 8의2] ‘감염관리 업무를 수행하는 사람의 인력기준 및 배치기준’

□ 리스트 작성

〇 감염예방·관리료 산정인력 현황 입력 방법

가. ‘감염예방·관리료 산정인력 현황’자료 연동 입력

- 감염예방·관리료 산정인력 현황 중 해당인력 선택(☑)

- 【등록】버튼 클릭 시, 감염관리 인력 배치 현황에 자동 반영됨

· 성명, 인력구분, 면허번호, 수가산정 인력구분은 자동기입

- 전담구분, 교육명, 교육이수시간은 별도 기입 필요

- 【저장】버튼을 누르면 오류점검 후 화면에 적용 됨

나. 서식(엑셀) 업로드

- 【서식(엑셀)저장】누르면 ‘감염관리 인력 배치 현황’ 업로드를 위한 서식(엑셀) 파일이 저장되고 내용 입력

- 【자료업로드】 버튼을 눌러 기재한 파일 첨부, 업로드가 완료되면 오류가 점검됨

- 오류점검 내역이 없으면 【저장】 버튼을 눌러 화면에 적용

〇 감염예방·관리료 미산정 인력 입력 방법

가. 화면 입력

- 【행추가】누른 후 ‘감염관리 인력 배치 현황’ 내용 입력 후

【저장】버튼을 누르면 오류점검 후 화면에 적용 됨

나. 서식(엑셀) 업로드

-【서식(엑셀)저장】누르면 ‘감염관리 인력 배치 현황’ 업로드를 위한 서식(엑셀) 파일이 저장되고 내용 입력

-【자료업로드】 버튼을 눌러 기재한 파일 첨부, 업로드가 완료되면 오류가 점검됨

- 오류점검 내역이 없으면 【저장】 버튼을 눌러 화면에 적용

※ (오류가 있는 경우) 안내된 오류점검 내역* 수정 후 재 업로드 필요

* 오류점검 내역: 부가정보 보기 > 오류점검

□ 아래의 형식에 따라 입력함

성명	한글 입력, 동명이인의 경우 성명 뒤에 a, b로 구분 (예: 홍길동a, 홍길동b)
인력구분	01: 의사, 02: 간호사, 03: 해당 의료기관의 장이 인정하는 사람
전담구분	01: 전담, 02: 해당 없음
면허번호	의료인인 경우만 작성
수가산정 인력구분	Y: 감염예방・관리료 산정인력, N: 감염예방・관리료 미산정인력
최초 근무일자	감염관리실 최초 근무일자 기재, 최초 근무일자가 평가기간 이전인 경우 평가시작일 기재 - 입력형식: yyyymmdd / 입력범위: 20220101~20221231
최종 근무일자	감염관리실 최종 근무일자 기재, 최종 근무일자가 평가기간 이후인 경우 평가종료일 기재 - 입력형식: yyyymmdd / 입력범위: 20221231~99991231
교육명・ 교육이수시간	인력별 한줄 내로 기재 - (예시) 간호사가 제1차 연수과정(8시간), 제2차 연수과정(8시간)을 이수한 경우, 교육명을 “제1, 2차 연수과정”, 교육이수시간을 “16시간”으로 작성 ※ 비대면(온라인) 교육 인정 ※ ’22년 4분기 변경 인력에 대해 ’23년 1분기 교육 이수까지 인정

□ ‘증빙자료 업로드’의 【파일등록】 버튼을 눌러 증빙자료 제출

□【출력】 버튼을 누르면 입력한 내용의 저장 및 인쇄 가능

※ 감염관리 인력 3인 이상의 자료 입력 및 증빙자료 업로드 후

【출력】버튼 클릭 가능

[ 감염관리체계 운영 지표 관련 법령 ]

□ 감염관리실의 운영 등(｢의료법 시행규칙｣ 제46조)

① 법 제47조제1항에 따라 감염관리실에서 감염관리 업무를 수행하는 사람의 인력기준 및 배치기준은 별표 8의2와 같다.

[별표 8의2] 감염관리 업무를 수행하는 사람의 인력기준 및 배치기준

1. 인력기준: 감염관리실에서 감염관리 업무를 수행하는 사람은 감염관리에 관한 경험 및 지식이 있는 사람으로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다.

가. 의사

나. 간호사

다. 해당 의료기관의 장이 인정하는 사람

2. 배치기준: 다음 각 목의 구분에 따라 배치한다.

가. 상급종합병원

1) 의사

구분	100∼ 300병상	301∼ 600병상	601∼ 900병상	901∼ 1,200병상	1,201∼ 1,500병상	1,501∼ 1,800병상	1,801∼ 2,100병상	2,101∼ 2,400병상	2,401 병상 이상
의사	1명 이상	2명 이상	3명 이상	4명 이상	5명 이상	6명 이상	7명 이상	8명 이상	9명 이상

2) 간호사 및 해당 의료기관의 장이 인정하는 사람

구분	100∼ 200 병상	201∼ 400 병상	401∼ 600 병상	601∼ 800 병상	801∼ 1,000 병상	1,000∼ 1,200 병상	1,201∼ 1,400 병상	1,401∼ 1,600 병상	1,601∼ 1,800 병상	1,801∼ 2,000 병상	2,001∼ 2,200 병상	2,201∼ 2,400 병상	2,401 병상 이상
간호사	1명 이상	2명 이상	2명 이상	3명 이상	3명 이상	4명 이상	4명 이상	5명 이상	5명 이상	6명 이상	6명 이상	7명 이상	7명 이상
의료 기관의 장이 인정하는 사람	1명 이상	1명 이상	2명 이상	2명 이상	3명 이상	3명 이상	4명 이상	4명 이상	5명 이상	5명 이상	6명 이상	6명 이상	7명 이상

나. 종합병원

구분	100∼ 300병상	301∼ 600병상	601∼ 900병상	901∼ 1,200병상	1,201∼ 1,500병상	1,501∼ 1,800병상	1,801∼ 2,100병상	2,101 병상 이상
의사	1명 이상	2명 이상	3명 이상	4명 이상	5명 이상	6명 이상	7명 이상	8명 이상
간호사	1명 이상	2명 이상	2명 이상	3명 이상	3명 이상	4명 이상	4명 이상	5명 이상
의료기관의 장이 인정하는 사람	1명 이상	1명 이상	2명 이상	2명 이상	3명 이상	3명 이상	4명 이상	4명 이상

다. 병원ㆍ치과병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원ㆍ정신병원

인력	100~300병상	301~600병상	601~900병상	901~1,200병상	1,201병상 이상
의사	1명 이상	2명 이상	3명 이상	4명 이상	5명 이상
간호사	1명 이상	1명 이상	1명 이상	1명 이상	1명 이상
의료기관의 장이 인정하는 사람	1명 이상	1명 이상	1명 이상	1명 이상	1명 이상

< 비 고 >

1. 위 표 제2호가목2)의 기준에도 불구하고 401병상 이상인 경우에는 해당 배치기준상의 최소인력을 기준으로 간호사를 1명씩 늘려 배치하면서 의료기관의 장이 인정하는 사람은 1명씩 줄여 배치할 수 있다. 다만, 의료기관의 장이 인정하는 사람이 최소 1명 이상 배치되어야 한다.

2. 위 표 제2호나목의 기준에도 불구하고 601병상 이상인 경우에는 해당 배치기준상의 최소인력을 기준으로 간호사를 1명씩 늘려 배치하면서 의료기관의 장이 인정하는 사람을 1명씩 줄여 배치할 수 있다. 다만, 의료기관의 장이 인정하는 사람은 최소 1명 이상 배치되어야 한다.

② 제1항에 따라 감염관리실(150개 이상의 병상을 갖춘 병원, 치과병원 또는 한방병원만 해당한다)에 두는 인력 중 1명 이상은 감염관리실에서 전담 근무해야 한다.

③ 제1항에 따라 감염관리실에서 근무하는 사람은 별표 8의3에서 정한 교육기준에 따라 교육을 받아야 한다.

[별표 8의3] 감염관리실 근무 인력의 교육기준

1. 교육 내용: 감염관리업무 개요 및 담당 인력의 역할, 감염관리 지침, 감시자료 수집 및 분석, 의료관련감염진단, 미생물학, 소독 및 멸균, 환경관리, 병원체별 감염관리, 분야별 감염관리, 역학통계, 임상 미생물학, 유행조사, 감염감소 중재전략, 격리, 감염관리사업 기획・평가 등 감염관리와 관련된 내용

2. 교육 이수 시간: 매년 16시간 이상

3. 교육 기관: 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 기관

가. 국가나 지방자치단체
나. 「의료법」 제28조에 따른 의사회 또는 간호사회
다. 「한국보건복지인력개발원법」에 따른 한국보건복지인력개발원
라. 그 밖에 감염관리 관련 전문 학회 또는 단체

※ 비고: 감염관리실 근무 인력(감염관리 경력 3년 이상인 사람으로 한정한다)이 감염관리 전문 학회에서 주관하는 학술대회 또는 워크숍에 매년 16시간 이상 참석한 경우에는 제1호부터 제3호까지의 규정에 따라 교육을 받은 것으로 본다.

□ 감염관리위원회 및 감염관리실 설치 등(｢의료법 시행규칙｣ 제43조)

③ 법 제47조제1항에 따른 감염관리실은 다음 각 호의 업무를 수행한다.

1. 병원감염의 발생 감시

2. 병원감염관리 실적의 분석 및 평가

3. 직원의 감염관리교육 및 감염과 관련된 직원의 건강관리에 관한 사항

4. 그 밖에 감염 관리에 필요한 사항

□ 감염관리위원회 운영(｢의료법 시행규칙｣ 제45조)

① 위원회는 정기회의와 임시회의로 운영한다.

② 정기회의는 연 2회 개최하고, 임시회의는 위원장이 필요하다고 인정하는 때 또는 위원 과반수가 소집을 요구할 때에 개최할 수 있다.

③ 회의는 재적위원 과반수의 출석과 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

④ 위원장은 위원회를 대표하며 업무를 총괄한다.

⑤ 위원회는 회의록을 작성하여 참석자의 확인을 받은 후 비치하여야 한다.

⑥ 그 밖에 위원회의 운영에 필요한 사항은 위원장이 정한다.

E. 입원 시 상병(POA) 보고체계 운영

□ 화면 입력사항은 없으며, ‘증빙자료 업로드’의 【파일등록】 버튼을 눌러 증빙자료 제출

※ 증빙자료

〇 전체 상병 대상 진단명 및 진단코드를 관리하는 인력 배치

1. 전체 상병 대상 진단명 및 진단코드 관리 규정

2. 관리 인력의 직무기술서

3. 관리 인력의 재직증명서

〇 POA 코드 및 정확성 평가 관리 전산시스템 구축

4. 환자별 POA 입력 및 수정, 재원 중 POA 미비관리를 수행한 전산시스템 화면 증빙자료 (※ ‘POA 전산시스템 관련 자료제출 환자 목록’ 참고)

〇 POA 관련 정확성을 높이기 위한 활동 여부

5. POA 관련 개선 활동 기록지(교육 및 회의 증빙자료 등)

□ ‘POA 코드 및 정확성 평가 관리 전산시스템 구축’ 증빙 대상 환자 목록으로, 청구요양개시일이 포함된 입원 건의 자료를 제출

〇 (예시) 수진자 ‘김철수’의 청구요양개시일이 2022-11-25인 경우

자료제출 환자 목록	실제 현황(2회 입원)		비고
수진자	입원일자	퇴원일자
김철수	2022-10-01	2022-10-05	X
	2022-11-20	2022-11-30	O

F. 의사당 IRB 주관 연구책임자 수 (엑셀 업로드)

□ 【서식(엑셀)저장】 버튼을 누르면 ‘연구책임자 IRB 승인 현황’
업로드를 위한 서식(엑셀) 파일이 저장됨

□ 서식(엑셀) 입력은 아래의 형식으로 작성

〇 (연번) 자료제출 순으로 기재

〇 (성명) 공백 없이 한글로 입력하며 동명이인의 경우 성명 뒤에 a, b로 구분(예: 홍길동a, 홍길동b)

〇 (생년월일) 입력형식: yyyymmdd

〇 (면허구분) 면허구분에 따라 숫자를 기재. 단, 면허가 없는 경우 미기재

- 01(의사), 02(치과의사), 03(한의사), 04(조산사), 05(간호사), 99(기타)

〇 (면허번호) 공백 없이 숫자로 기재. 단, 면허구분에 기재사항이 없는 경우 미기재

〇 (근무시작일・종료일) 해당 의료기관에서의 근무시작일과 종료일을 기재하되, 근무시작일이 평가기간 이전 또는 근무종료일이 평가 기간 이후인 경우 평가시작일과 종료일을 기재

- 입력형식: yyyymmdd

- 입력범위: 20220101 ~ 20221231

․ (예시)

실제 근무기간		연구책임자 IRB 승인 현황
시작일자	종료일자	근무시작일	근무종료일
2021-05-01	2023-01-31	2022-01-01	2022-12-31

〇 (근무부서) IRB 승인시점 근무부서의 명칭을 기재

〇 (승인일) 해당 의료기관 재직 중 승인된 건에 한하여 IRB 승인일을 기재

- 입력형식: yyyymmdd

- 입력범위: 20220101 ~ 20221231

〇 (승인번호(IRB No.)) IRB 심의결과통보서에 명시된 승인(과제)번호를 기재

〇 (제목) IRB 심의결과통보서에 명시된 제목(연구과제명)을 기재

□【자료업로드】 버튼을 눌러 파일 첨부를 위한 창이 생성되면,
‘□ 서식(엑셀) 입력 형식’에 따라 기재한 엑셀파일 자료를 첨부

□ 업로드가 완료되면 오류가 점검됨

- (오류가 있는 경우) 안내된 오류점검 내역* 수정 후 재 업로드 필요

* 오류점검 내역: 부가정보 보기 > 오류점검

□ 오류점검 내역이 없으면 【저장】 버튼을 눌러 화면에 적용

□ ‘증빙자료 업로드’의 【파일등록】 버튼을 눌러 증빙자료 제출

※ 증빙자료

1. 식품의약품안전처장 또는 기관IRB(공용IRB포함) 승인서 (※ 1인 1건 인정)

2. 주관 연구책임자 재직증명서

3. 주관 연구책임자가 의료기관 소속임을 확인할 수 있는 의료기관 조직도

□ 【출력】 버튼을 누르면 입력한 내용의 저장 및 인쇄 가능

G. 의사당 지식재산권 수 (엑셀 업로드)

□【서식(엑셀)저장】 버튼을 누르면 ‘지식재산권 현황’ 업로드를 위한 서식(엑셀) 파일이 저장됨

□ 서식(엑셀) 입력은 아래의 형식으로 작성

〇 (구분) 국내, 국외 구분에 따라 숫자를 기재

- 01(국내), 02(국외)

〇 (연번) 국내, 국외 구분하여 자료제출 순으로 기재하며 국내 자료 입력 후 국외자료 입력

〇 (등록일자 / 출원일자) 국내특허의 경우 등록일, 국외특허의 경우 출원일을 입력

- 입력형식: yyyymmdd

- 입력범위: 20220101 ~ 20221231

〇 (발명의 명칭) 증빙자료에 명시된 명칭을 기재

〇 (등록번호 / 출원번호) 국내 특허등록번호 양식, 각국 출원번호 양식과 동일하게 기재

(예: 국내(10-0000000), 미국(16/000,000), PCT(PCT/KR2022/000000))

〇 (출원국가) 출원국가 구분에 따라 코드를 기재. 단, 국내 특허인 경우 미기재

- US(미국), JP(일본), CN(중국), EP(유럽), WO(PCT), ETC(기타)

〇 (특허권자 / 출원인) 국내특허의 경우 특허권자, 국외특허의 경우 출원인을 기재(예: 〇〇대학교병원 산학협력단)

〇 (발명자-성명) 공백 없이 한글로 입력하며 동명이인의 경우 성명 뒤에 a, b로 구분(예: 홍길동a, 홍길동b)

〇 (발명자-생년월일) 입력형식: yyyymmdd

〇 (발명자-면허구분) 면허구분에 따라 숫자를 기재. 단, 면허가 없는 경우 미기재

- 01(의사), 02(치과의사), 03(한의사), 04(조산사), 05(간호사), 99(기타)

〇 (발명자-면허번호) 공백 없이 숫자로 기재. 단, 면허구분에 기재사항이 없는 경우 미기재

〇 (발명자-근무시작일・종료일) 해당 의료기관에서의 근무시작일과 종료일을 기재하되, 근무시작일이 평가기간 이전 또는 근무종료일이 평가 기간 이후인 경우 평가시작일과 종료일을 기재

- 입력형식: yyyymmdd

- 입력범위: 20220101 ~ 20221231

․ (예시)

실제 근무기간		지식재산권 현황
시작일자	종료일자	근무시작일	근무종료일
2021-05-01	2023-01-31	2022-01-01	2022-12-31

〇 (근무부서) 국내특허등록, 국외특허출원 시점 근무부서의 명칭을 기재

□【자료업로드】 버튼을 눌러 파일 첨부를 위한 창이 생성되면,
‘□ 서식(엑셀) 입력 형식’에 따라 기재한 파일을 첨부

□ 업로드가 완료되면 오류가 점검됨

- (오류가 있는 경우) 안내된 오류점검 내역* 수정 후 재 업로드 필요

* 오류점검 내역: 부가정보 보기 > 오류점검

□ 오류점검 내역이 없으면 【저장】 버튼을 눌러 화면에 적용

□ ‘증빙자료 업로드’의 【파일등록】 버튼을 눌러 증빙자료 제출

※ 증빙자료

1. 국내 특허 등록증

2. 국외 특허 출원증명서

① 출원사실증명원 또는

② ‘국제출원번호 및 국제출원일 통지서(서식 PCT/RO/105)’ 및
‘PCT 출원서(서식 PCT/RO/101)’등

3. 의료기관 소속 발명자의 재직증명서

4. 발명자가 의료기관 소속임을 확인할 수 있는 의료기관 조직도

□ 【출력】 버튼을 누르면 입력한 내용 인쇄 가능

■ 특허법 시행규칙 [별지 제26호서식]

■ 출원사실증명원

2021년 10월 30일

2022년 10월 30일

■ 서식 PCT/RO/105

■ 서식 PCT/RO/101

H. 연구비 지출 여부(화면입력)

□【행추가】 버튼을 누르면 작성란이 활성화 됨

□ 2022년 회계기준 손익계산서에 따른 내역을 원단위로 화면에 입력함

- (의료비용+의료외비용, 자체연구비+연구비용) 자동 계산

□【저장】 버튼을 누르면 오류점검 후 화면에 적용 됨

- (오류가 있는 경우) 안내된 오류점검 내역* 수정 후 저장 필요

* 오류점검 내역: 부가정보 보기 > 오류점검

□ ‘증빙자료 업로드’의 【파일등록】 버튼을 눌러 증빙자료 제출

※ 증빙자료

- 의료기관 재무제표(2022년 회계기준 손익계산서)

□【출력】 버튼을 누르면 입력한 내용의 저장 및 인쇄 가능

■ 의료기관 회계기준 규칙 [별지 제2호서식]
손익계산서 제 (당)기 년 월 일부터 년 월 일까지 제 (전)기 년 월 일부터 년 월 일까지 (단위: 원)
계정과목	제 (당)기		제 (전)기
	금액		금액
Ⅰ. 의료수익 1. 입원수익 2. 외래수익 ⋮ Ⅱ. 의료비용 (1) 인건비 1. 급여 2. 퇴직급여 ⋮ (2) 재료비 1. 약품비 2. 진료재료비 ⋮ (3) 관리운영비 1. 복리후생비 2. 여비교통비 ⋮ 20. 자체연구비 ⋮ Ⅲ. 의료이익(손실) Ⅳ. 의료외수익 1. 의료부대수익 2. 이자수익 ⋮ Ⅴ. 의료외비용 1. 의료부대비용 2. 이자비용 ⋮ 7. 연구비용 ⋮ Ⅵ. 법인세차감전순이익(순손실) Ⅶ. 법인세비용 ⋮ Ⅺ. 당기순이익(순손실)
210mm×297mm[백상지 120g/㎡]

I. 증빙자료 제출 (화면입력)

□ 지표별 증빙자료 제출

〇 화면입력 사항은 없으며, 【파일등록】 버튼을 눌러 각 지표별
증빙자료를 제출

※ 증빙자료

1. 환자안전관리체계 운영 자료

〇 미인증 또는 환자안전활동 자료 미제출 의료기관 중 적용기준 충족 시 제출

① 2022년 환자안전위원회 운영계획에 관한 서류(환자안전활동 월별계획, 활동소요예산 내역, 내부직원 대상 교육계획, 환자안전지표 선정 및 관리에 대한 사항 등을 포함하여 위원장 결재를 득한 자료)

② 2022년 환자안전위원회 운영실적에 관한 서류(회의록 및 결과보고, 성과보고 자료 등)

- 환자안전위원회 정기회의는 연 2회 이상 개최, 회의에 대한 위원장의 확인 결재,

참석자 명부(서명 포함) 등 실제 회의 개최를 증명할 수 있는 내용 포함

2. 환자안전학습보고체계 운영 여부 자료

〇 미인증 의료기관 중 적용기준 충족 시 제출

① 의료기관 차원의 환자안전사건 관리절차 자료

- 환자안전사건 정의, 보고절차(보고자, 시기, 방법, 보고 서식), 분석방법, 분석결과에 따라 우선순위를 정하는 절차 및 방법, 우선순위에 따른 개선활동 수행 절차 및 방법, 경영진 보고방법, 직원 공유방법, 환자안전 주의경보 발령 시 관련 직원 공유 방법 모두 포함

② 직원이 환자안전사건 보고절차에 따라 보고한 자료

- 실제 보고한 보고서(보고자, 보고시기, 방법 포함)

③ 환자안전사건을 분석한 자료

- 사건 유형 분석 자료: 2022년 보고된 환자안전 보고건수 통계(적신호사건, 위해사건, 근접오류 건수 포함)

- 직원이 환자안전사건 보고절차에 따라 보고한 자료(②)에 대하여 분석도구를 사용한 분석 및 개선활동 계획 수립 자료. 다만, 적신호사건에 대해서는 근본원인분석 실시(적신호사건이 없는 경우 위해사건에 대한 근본원인 분석 실시)

④ 분석한 사건에 대한 개선활동 수행 근거자료

- 분석된 환자안전사건(③)에 대한 개선활동 수행 근거자료(적신호사건, 위해사건, 근접오류)

⑤ 환자안전사건에 대한 결과를 경영진에게 보고한 자료

- 분석된 환자안전사건(③) 및 개선활동 수행(④)에 대한 결과를 경영진에게 보고한 자료(적신호사건, 위해사건, 근접오류)

⑥ 보고된 환자안전 사건에 대한 결과를 관련 직원과 공유한 자료

- 분석된 환자안전사건(③) 및 개선활동 수행(④)에 대한 결과를 관련 직원과 공유한 자료(적신호사건, 위해사건, 근접오류)

⑦ 국가에서 발령하는 환자안전 주의경보 및 의료기관 차원에서 선정한 환자안전 주의경보를 직원과 공유한 자료

※ 3주기 또는 4주기 의료기관평가 인증기준 [7.3] 환자안전사건 관리 참조

3. 진료협력체계 운영 및 회송률 자료

① 진료 의뢰・회송 전담 인력의 직무기술서

② 진료 의뢰・회송 전담 인력의 재직증명서

③ 의료인 면허증 사본(※ 의료인에 한함)

④ 진료 의뢰・회송 운영체계 및 절차 등에 관한 병원 내부규정 또는 지침

⑤ 진료협력센터 병・의원 현황

□ 지표값 연계 신청서, 기타

〇 화면입력 사항은 없으며, 【서식저장】 버튼을 누르면 별첨양식이 저장됨

〇 별첨양식에 기재된 안내에 따라 내용 작성 후 【파일등록】 버튼을 눌러 제출

※ 증빙자료

4. 의료기관 변경 현황 자료

〇 설립형태 변경 등으로 요양기관 기호가 변경되어 진료실적, 간호인력 등의 연계가 필요한 경우 제출(변경 전·후 동일성이 확인되는 경우 지표값 통보 및 수가 연계)

① 요양기관 기호 변경 전・후 연계 신청서[별첨양식-9] (※ 직인 또는 날인 필수)

② 요양기관 기호 변경 전・후의 의료기관 개설허가증 사본(변경내역 포함)

5. 본원-분원 진료특화 운영 관련 자료

〇 동일 법인으로 인근 지역에서 복수 의료기관을 운영, 본원-분원 진료특화 및 진료협력 기관으로 지표값 연계가 필요한 의료기관인 경우 제출

① 본원-분원 진료특화 지표값 연계 신청서[별첨양식-8]

② 인근지역 확인자료(이동거리 20km 이내면서 자동차 이동시간 30분 이내, 출처 명시)

③ 협력기관명, 평가 대상기간 진료협력 내용에 대한 의료기관 내부 결재문서 등 증빙자료 포함(의료기관 간 협약서, 의료기관 내부 결재문서, 진료의뢰서, 진료회신서 등)

□ 기타

〇 화면입력 사항은 없으며, 【서식저장】 버튼을 누르면 별첨양식이 저장됨

〇 별첨양식에 기재된 안내에 따라 내용 작성 후 【파일등록】 버튼을 눌러 제출

※ 증빙자료

6. 음압공조 격리병상 설치 여부 자료

① 음압공조 격리병상 변경·운영 현황 [별첨양식-2]

② 코로나19 환자 치료를 위해 음압공조 격리병상을 변경·운영한 사유 등 현황

③ 증빙자료(공문서 등)에서 관련 내용이 확인 가능해야 함

7. 간호·간병통합서비스 참여 자료

① 간호·간병통합서비스 병동 코로나19 입원환자 현황 [별첨양식-4-1]

8. 간호·간병통합서비스 참여 자료

① 간호·간병통합서비스 병동 이동(파견) 간호사 현황 [별첨양식-4-2]

② 증빙자료(인사발령 서류, 근무표 등)에서 관련 내용이 확인 가능해야 함

□ 기관 정보등록(필수)

〇 기관장(성명)과 의료기관 주소를 기재 후 【저장】 버튼을 누르면 화면에 적용됨

- 요양기관 현황신고 상 대표자명 및 주소를 기준으로 작성

5		최종 제출

□ 각 탭의 화면(웹)서식 작성과 증빙자료 첨부가 완료된 경우

【최종 제출】 버튼을 누르면 모든 절차가 완료됨

□ 최종 제출 후 【접수증 출력】 버튼을 누르면 제출일자가 기재된 접수증 출력 가능(의료기관 확인용)

[접수증 예시]

[붙임5-1]

정정신청 기본원칙

1. 요양기관 제출 자료로 산출하는 지표

- 평가자료 제출기간에 제출된 자료를 변경, 추가 등 보완하여
정정신청 가능

※ 평가자료 제출기간에 제출하지 않은 자료를 정정신청 기간에 새롭게 제출한 경우에는 유효한 정정신청으로 인정하지 않음

2. 요양기관의 별도 자료제출이 불필요한 지표*

- 변경, 추가 등 자료를 보완하여 정정신청 가능

* 진료실적, 신고현황, 타 평가기관 평가 등을 활용하는 지표 등

[붙임5-2]

정 정 신 청 서
신청인	기관명			요양기관 기호
	주소
	기관장 (성명)
정정신청 취지 및 사유
	※ 증명자료 반드시 첨부
「보건복지부 공고 제2023- 호(2023. . .)」 및 「2023년 의료질평가 지표값 통보 안내(보건의료정책과- 호, 2023. . .)」에 따른 보건복지부의 지표값 산출 결과에 대하여 정정신청합니다.
년 월 일
신청인:			(서명 또는 인)
담당자 성명:					소속 및 직위:
					전화번호:
보건복지부장관 귀하
작성요령
1. 정정신청 취지 및 사유를 지표별로 기재하고 여백이 부족한 경우 별지를 사용합니다. 2. 지표별로 주장하는 사실을 증명할 수 있는 자료를 반드시 첨부하여 주시기 바랍니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[붙임6-1]

이의신청 기본원칙

1. 요양기관 제출 자료로 산출하는 지표

- 평가자료 제출기간 또는 정정신청 기간에 유효하게 제출된 자료로 기준 충족이 확인되나, 착오로 불인정 된 경우 이의신청 가능

※ 평가자료 제출기간 또는 정정신청 기간에 제출하지 않은 자료를 이의신청 기간 동안 새롭게 제출한 경우에는 유효한 이의신청으로 인정하지 않음

2. 요양기관의 별도 자료제출이 불필요한 지표*

- 산출지표 값에 오류가 있는 경우 이의신청 가능

* 진료실적, 신고현황, 타 평가기관 평가 등을 활용하는 지표 등

3. 평가방법, 세부기준 등에 대한 개선 의견은 이의신청으로 보지 않고 의료질평가 제도 일반에 대한 의견 제시로 봄

[붙임6-2]

이 의 신 청 서
신청인	기관명			요양기관 기호
	주소
	기관장 (성명)
이의신청 취지 및 사유
	※ 증명자료 반드시 첨부
「보건복지부 공고 제2023- 호(2023. . .)」 및 「2023년 의료질평가 결과 통보(보건의료정책과- 호, 2023. . .)」에 따른 보건복지부의 의료질평가에 대하여 이의신청합니다.
년 월 일
신청인:			(서명 또는 인)
담당자 성명:					소속 및 직위:
					전화번호:
보건복지부장관 귀하
작성요령
1. 이의신청 취지 및 사유를 기재하고 여백이 부족한 경우 별지를 사용합니다. 2. 주장하는 사실을 증명할 수 있는 자료를 반드시 첨부하여 주시기 바랍니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]